健康長寿ネット

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より早期からの包括的フレイル予防

公開日:2017年2月 6日 09時00分
更新日:2021年3月 5日 13時27分

飯島 勝矢(いいじま かつや)
東京大学高齢社会総合研究機構教授

新概念フレイルを軸とする予防施策のパラダイム転換

 超高齢社会に向かう中で、高齢者の健康寿命を延伸し、経済活動・地域活動への参加を促すことによって高齢者も「社会の支え手」とする新しい社会システムを追い求める必要がある。ヒトは加齢が進むに従って徐々に心身の機能が低下し、日常生活活動や自立度の低下を経て、要介護の状態に陥っていく。この心身機能の顕著な低下を虚弱(frailty)と一般的に呼んでおり、要介護への最たる要因である。また、さらに複数の要素が絡み合い、負の連鎖(Frailty cycle)を起こすともいわれている1)。その虚弱のことを『フレイル』と呼ぶことが日本老年医学会から2014年に提唱された(図1)。

図1:加齢が進むにつれて心身の機能が低下する虚弱(frailty)を表す図。心身の機能は健康、プレフレイル、フレイル、要介護と進行する。
図1:フレイル
(東京大学高齢社会総合研究機構・飯島勝矢『フレイル予防ハンドブック』から一部改変)

この新概念フレイルを説明するには、次なる3つの要素が不可欠である。

  1. 健康な状態と要介護状態の中間地点
  2. しかるべき適切な介入により機能(予備能力・残存機能)を戻すことができる、いわゆる可逆性(reversibility)がある時期
  3. 骨格筋を中心とした『身体』の虚弱(フィジカル・フレイル)だけではなく、図1右上に示すように、『こころ/認知』の虚弱(メンタル/コグニティブ・フレイル)、および『社会性』の虚弱(ソーシャル・フレイル)が存在することから1)、フレイルは多面的である。

 この新概念フレイルを踏まえ、今改めて従来の健康増進~介護予防施策を原点(特にその効果検証の視点)からみつめ直し、さらに新たな風を入れることが必要である。健康寿命の延伸が叫ばれている中、専門職および行政、そして国民すべてがこのフレイル対策の趣旨をしっかりと理解した上で、まさにパラダイム転換が強く求められている。

高齢者の栄養管理、そして『食力』向上から健康長寿をめざす

 国民、特に高齢者の食事摂取に対する認識はどこにあるのか。どの高齢者に動脈硬化危険因子を厳格に管理するためにカロリー制限や塩分制限を行うのか、一方で、どの高齢者のどの時期から従来のメタボリック症候群(以下メタボ)の概念(いい換えればカロリー制限の意味にもなる)からどう切り替えてもらうべきなのか。このスイッチング(考え方のギアチェンジ)は、今後フレイル対策を進める中で非常に重要な鍵になる。

 すなわち地域ごとの従来の介護予防事業を今まで以上に底上げし、さらに専門職の支援活動(栄養、口腔、服薬など)に加え、国民目線での活動(自助・共助・互助)を軸とするまちづくりの中で、「しっかり噛んでしっかり食べる」という原点をいかに各国民が改めて自分事ごと化(自分のこととして捉えること)し、大きな国民運動にまで発展させ、最終的には包括的な介護予防などの施策改善に資する流れにつなげたい。

 高齢者の食の安定性、すなわち「食力(しょくりき)」がどのような要素によって下支えされているのかを再考してみると、残存歯数や咀嚼力、嚥下機能、咬合(こうごう)支持も含めた歯科口腔機能は1番重要であると同時に、複数の基礎疾患(多病)による多剤併用(polypharmacy)は知らないうちに食欲減退につながる危険性も高い。また、口腔含む全身のサルコペニアの問題、さらには栄養(栄養摂取バランスの偏りなどの食事摂取状態だけではなく、食に対する誤認識も含まれる)などの要素も関与は大きい。そして、それら以上に重要な要素が「社会・人とのつながり、生活の広がりに代表されるような社会性・生活・ライフイベントやうつなどの精神心理面・認知機能、経済的問題」などの要素である。当然、その中には「孤食か共食か」などの食環境の変化も含まれる。以上のように、高齢者の食を考え直してみると、高齢者が低栄養に傾いてしまう原因は多岐にわたる。

大規模高齢者フレイル予防研究『柏スタディー』のねらい

 フレイルの最たる要因としてサルコペニア(加齢性筋肉減弱症)がある。サルコペニアは要介護の入り口といっても過言ではない。サルコペニアより転倒骨折しやすくなったり、億劫になることも含め外出頻度が減少しやすく、徐々に社会との接点(social contact)が減って認知機能が低下しやすくなる。さらに、口腔のサルコペニアも存在し、徐々に摂食に問題が顕著化しやすくなる。

 これらを背景に、われわれは千葉県柏市をフィールドとする大規模高齢者フレイル予防研究『柏スタディー』(自立~要支援を対象、平均年齢73歳)を開始し、縦断追跡調査を継続している1)。これはサルコペニアの視点を軸に、「些細な老いの兆候」を多角的側面から評価する形で推し進め、最終的に「市民により早期の気づきを与え、自分事化させ、どのように意識変容~行動変容させ得るのか」という着眼点から出発した。そこには心身状態への精緻(せいち)な学術的評価アプローチが必須であるが、一方で、国民自身が意識変容、そして行動変容へと移り変わりやすくするための簡便なスクリーニング指標を確立することも必須な条件である。

 本コホート研究において、対象者を3群(健常群、サルコペニア予備群、サルコペニア群)に分け、数多くの評価項目を比較してみたところ、さまざまな身体機能低下だけではなく、歯科口腔機能評価、食品多様性をはじめとする食の偏り、生活に広がりや人との付き合いなどを代表とする社会性の低下などが強く関連していた。

 また、本研究では「指輪っかテスト(ゆびわっかてすと)」というユニークかつ簡便なサルコペニア評価を考案した(図2)。自分自身の身長に比較的比例している指輪っかのサイズ(いわゆる「自分自身の物差し」といってもよい)で下腿周囲の最大部分を囲ってみると、「囲めない」「ちょうど囲める」「隙間ができる」という3つの集団に分かれる。

 この3群を比較してみると、「隙間ができる」群にはサルコペニアの危険度が6.8倍多く含まれ、2年間のサルコペニア新規発症リスクも3.6倍多いことがわかってきた。また、「隙間ができる」群にはバイオインピーダンス法による骨格筋量の有意な低下が認められ、かつさまざまな筋力の衰え、食事摂取量の低下や多岐にわたる口腔機能の衰え、そして共食の少なさなどが強く目立って認められた。また、この自立されている高齢者を対象としたコホートの中で、約4年間の追跡調査においても、「隙間ができる」群には他の群と比較して総死亡リスクが約3.3倍であった(論文投稿中)。

 以上、この指輪っかテストにより国民に簡易評価を行ってもらい、筋肉の衰えに対して動機付けすることができる。

図2:「指輪っかテスト」によるフレイルの簡易スクリーニングを示す図。両手の人差し指と親指で自身の下腿周囲の最大部分を囲ってみて「囲めない」「ちょうど囲める」「隙間ができる」でサルコペニア評価する。隙間ができるの場合サルコペニアの危険度が高い。
図2:「指輪っかテスト」によるスクリーニング
東京大学高齢社会総合研究機構・田中、飯島(unpublished: 論文投稿中)

高齢者にとっての「食べること」の意義

 柏スタディーの解析ではソーシャル・フレイルにも注目し解析している。少なくとも1日の中で1回は誰かと食事をする集団(いわゆる共食)よりも、いつも独りで食べている集団(いわゆる孤食)のほうがうつ傾向が非常に高く(約4倍)、さらにはその孤食に加え、ソーシャルネットワークの欠如が並行して認められた2)。

 中でも「同居家族がいるにもかかわらずいつも孤食である」という高齢者も決して少なくなく、彼らはうつ傾向だけではなく、栄養状態や食品摂取多様性の低下、歩行速度などの身体能力や咀嚼力なども低下しているという結果であった。すなわち、独居であることがリスクになるというよりは、むしろ「孤食」であるほうがリスクであった1,2)。

 急速な高齢化に伴って高齢者の生活様式や食生活のスタイルも変化してきている。そこには社会的要因や精神身体的要因なども強く密接に関連しており、今後より早期からのフレイル予防を達成するためには、多面的なフレイルを視野に入れた上での「健全な食生活のあり方」を考える必要がある。

社会性および栄養(食と歯科口腔)から考えるフレイル化

 より早期からの包括的予防が求められる中、歯科口腔機能の維持~向上は必要不可欠である。そこで、われわれは高齢者の「栄養(食/歯科口腔)」から考えるフレイル化のフロー概念図を構築した(図3)1,3)。これはフレイルの主な要因(特に些細な衰え)とその重複によるリスク、さらにはそれに対する早期の気づきの重要性を示したものである。

図3:栄養から見たフレイルの進行を示す図。人とのつながりが低下することで孤食となり低栄養となり、サルコペニアを発症し生活機能が低下することをあらわす。
図3:栄養(食/歯科口腔)からみたフレイル化 ~フレイル(虚弱)の主な要因とその重複に対する早期の気づきへ~
東京大学高齢社会総合研究機構 ・ 飯島勝矢 厚生労働科学研究費補助金(長寿科学総合研究事業) 虚弱・サルコペニアモデルを踏まえた高齢者食生活支援の枠組みと包括的介護予防プログラムの考案および検 証を目的とした調査研究 (H26年度報告書より)

 特に初期の変化(第1段階)として、人とのつながりの低下や孤食などの社会性の低下から始まり、心理の問題にも関わる。口腔に関するヘルスリテラシーの欠如も上流の段階では大きな要因である。さらに第2段階として栄養面のフレイル期を設定し、その中でも歯科口腔機能における軽微な衰え(滑舌の低下、食べこぼし・わずかのむせ、噛めない食品が増えるなど)をあえて見える化し、『オーラルフレイル』として位置付け、身体への大きな虚弱化(フレイル化)への入り口であることを強調した。

 この軽微な口腔機能の衰え(1.滑舌の低下:オーラルディアドコキネシス/Ta/<6.0(回/s)、2.お茶や汁物などでのむせ、3.さきいか・たくあんくらいの固さの食べ物が噛めない)3項目のうち、2項目以上該当の場合をオーラルフレイルと仮に定義してみると、柏スタディー対象者の中ではオーラルフレイルは18%、そしてプレ・オーラルフレイルは40%存在していた。オーラルフレイルに属すると、それぞれに対する危険度はサルコペニア2.8倍、ロコモ度1(移動機能低下が始まっている段階)とロコモ度2(生活は自立しているが移動機能の低下が進行している段階)は2.4倍と6.8倍、低栄養リスク1.8倍、食欲低下3.2倍、食品多様性低下1.6倍であった(すべて有意差あり:論文投稿中)。

 その些細な衰えの段階を軽視し見逃してしまうと、徐々に不可逆的な身体面のフレイル期(第3段階:顕著なサルコペニア・ロコモティブシンドローム・低栄養など)に移り変わっていき、最終的には重度介護期(第4段階)に突入することになってしまう。

健康長寿のための3つの柱:三位一体

 高齢者の食生活に関する研究は摂取エネルギーや栄養素の充足率、食品の摂取量から評価したものが大半を占めている現実がある。高齢者が健全な食生活を送ることができるようにするための具体的な運動論を「健康栄養教育・啓発」といった観点から再考する必要がある。そのためには、高齢者の食生活や食習慣から始まり、最終的には取り巻く社会環境や精神状態など、それらをすべて包含しながら評価することが強く求められる。すなわち、図4Aに示すように、健康長寿のための3つの柱としては、「栄養(食・口腔機能)」「身体活動(運動など)」「社会参加(就労、余暇活動、ボランティアなど)」の3つに集約でき、それらを三位一体として包括的に底上げし、より少しでも早い時期からのサルコペニア予防・フレイル予防につなげることが強く求められる4)。

図4A:健康長寿になるための3つの柱をあらわす図。1.栄養、2.身体活動、3.社会参加の3つ柱を包括的に底上げすることで早い時期からサルコペニア・フレイル予防につながる。
図4A:健康長寿のための「3つの柱」

 また、図4Bには社会性の低下から始まる負の連鎖を示しており、筆者は「フレイル・ドミノ」と呼んでいる。われわれが衰えていく中で、すべての要素にわたり底上げをする必要があるが、特に社会性の重要性をどのように国民全体で再認識すべきなのかが、今まさに問われている。

図4B:フレイル・ドミノを示す図。社会とのつながりを失うことがフレイルの最初の入口。社会とのつながりを失うことで、生活範囲が狭くなり、心が沈み、滑舌が低下し、低栄養を引き起こし、生活機能が低下することを示す。
図4B:フレイル・ドミノ ~社会性の重要性を再認識すべき

おわりに:高齢期の健康づくりの枠組みと科学的検証の課題

 今後の超高齢化を考えると、高齢期になってもいつまでも弱らず自立した生活を維持し、むしろ担い手側になってもらう必要がある。それは個々の高齢者の課題でもあると同時に、すべての住民を抱えたコミュニティそのものが抱えている大きな課題である。その意味では、わが国は大きな転換期を迎えているといっても過言ではない。すなわち、今後の医療改革は「総合知によるまちづくり・地域づくり」の一環として大きな役割を担っており、予防とケアの両面がバランスの取れた住み慣れたまちをめざすべきである。
特にフレイル対策の中では栄養(食と口腔機能)の視点は最も重要であり、国民がこの原点をどのように再認識できるのかが鍵であろう。図5に現在の筆者の取り組みのひとつを示す5)。われわれの強調している三位一体を軸と見据え、そのバランスの取れた底上げを啓発するために、いかに国民に早期の衰えの兆候(些細な衰え)を見える化し、そして気づき~自分事化を促すかが大きなポイントである。

 そのために、住民にわかりやすく、住民同士でチェックできる簡易評価法(フレイルチェック)を考案し、早期介入ポイントを住民に意識させるモデルを構築した(図5A)。また元気高齢者がフレイル予防サポーター(担い手側)自身にもなり、住民主体で楽しい場をつくりながら、同時に意識変容・行動変容を促す地域活動を構築した(図5B)。全国のさまざまな地域において、『しっかり噛んで、しっかり食べ、しっかり歩き、そしてしっかり社会性を高く!』という原点をわかりやすく見える化しながら、個々の地域から従来の介護予防事業から新たなフレイル予防活動へと進化し、そしてその地域に根付き、最終的には次の世代へ引き継がれることになって初めて意味のあるものになる。
そのためには次なる2つの要素─1.個人の意識変容・行動変容、2.それを強力に促すための良好な社会環境の実現〈健康のための支援(保健・医療・福祉等サービス)へのアクセスの改善と地域の絆に依拠した健康づくりの場の構築など〉─の両方とも併存することが必須である。

 まさに、改めてまちづくりという視点で従来の健康増進事業~介護予防事業をみつめ直し、新しい風を入れるべき時がきている。

図5A:住民にわかりやすく、住民同士でチェックできる簡易評価法(フレイルチェック)を考案し、住民自身に早めの気づき、自分事化させることをあらわしている。
図5A:市民の手による三位一体の包括的【フレイル・チェック】-2つのねらい-
図5B:住民主体で楽しい場を作りながら、意識変容・行動変容を促す地域活動を構築したことをあらわす図
図5B:市民の手による三位一体の包括的【フレイル・チェック】-2つのねらい-

参考文献

  1. 平成24~26年度厚生労働科学研究費補助金(長寿科学総合研究事業)「虚弱・サルコペニアモデルを踏まえた高齢者食生活支援の枠組みと包括的介護予防プログラムの考案および検証を目的とした調査研究」報告書
  2. Kuroda A, Iijima K, et al. Eating Alone as Social Disengagement is Strongly Associated With Depressive Symptomsin Japanese Community-Dwelling Older Adults. J Am Med Dir Assoc.2015;16:578-85.
  3. 平成25年度老人保健健康増進等事業「食(栄養)および口腔機能に着目した加齢症候群の概念の確立と介護予防(虚弱化予防)から要介護状態に至る口腔ケアの包括的対策の構築に関する研究」報告書
  4. Xue QL, Fried LP, et al. Initia lmanifestations of frailty criteria and the development of frailty phenotype in the Women's Health and Aging Study II. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2008;63:984-990.
  5. 平成27年度老人保健健康増進等事業「口腔機能・栄養・運動・社会参加を総合化した複合型健康増進プログラムを用いての新たな健康づくり市民サポーター養成研修マニュアルの考察と検証(地域サロンを活用したモデル構築)を目的とした研究事業」報告書

筆者

写真:飯島 勝矢(いいじま かつや)

飯島 勝矢(いいじま かつや)
東京大学高齢社会総合研究機構教授

【略歴】 1990 年:東京慈恵会医科大学卒業、千葉大学医学部附属病院循環器内科入局。亀田総合 病院、君津中央病院、東京都東部地域病院を経て、1997 年:東京大学大学院医学系研究 科加齢医学講座医員、2001 年:同助手、2002 年:米国カリフォルニア州スタンフォー ド大学医学部循環器内科研究員、2005 年:東京大学加齢医学講座助手、2006 年:同講 師、2011 年:東京大学高齢社会総合研究機構(IOG)准教授、2015 年:内閣府一億総 活躍社会の実現「一億総活躍国民会議」有識者民間議員、2016 年より現職

【専門分野】老年医学、総合老年学(ジェロントロジー)、循環器病学。医学博士

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行 機関誌 Aging&Health No.80

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