街の医療と暮らしの要

公開日：2020年4月30日 09時00分
更新日：2022年11月30日 14時17分

江澤　和彦（えざわ　かずひこ）
医療法人博愛会・医療法人和香会・社会福祉法人優和会理事長

地域包括ケアシステムの概念

　「地域包括ケアシステム」は、誰もが障害があっても認知症があっても住み慣れた地域で住み続けることのできるシステムである。住み慣れた地域は自己の選択によるとされ、日常生活圏域は30分圏内の中学校区程度とされる。地域包括ケアシステム構築の本質は「まちづくり」であり、日常生活圏域の中にケア付きコミュニティをつくることを目的とし、既存の機能や社会資源のネットワークをできる限り活用することを前提としている。地域包括ケアシステムの構築に当たっては、保険者や自治体の進める地域包括ケアシステムの構築に関する基本方針が、同一の目的の達成のために、地域内の専門職や関係者に共有される状態、すなわち、「規範的統合」を推進することが重要となる。

地域包括ケアのコンセプト

　わが国で用いられている地域包括ケアには、2つの独立したコンセプトとして、community based care（地域を基盤としたケア）とintegrated care（統合型のケア）がある。近年、この2つの方針をケアの中で統合させて組み込もうという議論が世界的に活発化している。"ご当地システム"であるcommunity based careではガバナンスが重要となり、医療と介護の連携にみられるintegrated careにおいては、マネジメントが重要となる。

　Community based careでは、地域の特色に応じたシステムを構築する視点が欠かせない。時に誤解を招くことがあるが、地域包括ケアシステムは全国津々浦々同一のシステムを構築するように国から命じられているわけではない。地域づくりを行うかどうかの目安は人口5,000人とも言われ、人口過疎地域や限界集落では社会資源を投じるよりも別の方法論を考えるほうが得策かもしれない。たとえば、救急医療や日常の通院の医療アクセスをどう確保するか、短期集中的に行う生活期リハビリテーションを受けるための介護アクセスをどう確保するかなどについての検討が求められる。社会資源の少ない人口過疎地域も含めて、各地域には従前からの慣習に伴う住民の医療のかかり方や介護サービスの利用の仕方が存在しているため、機械的に算出されるサービス必要量のみならず、地域の風土を尊重すべきである。大切なことは、自治体や地域住民、関係者が主体となって、地域づくりをどうすべきかについて真剣に議論し、納得のいく地域包括ケアシステムを自ら構築していくことである。

　Integrated careは、医療ケアにおける分断を減らし、異なる組織でのサービス提供の間の継続性や調整を高めるという目的を持つ体制であると定義づけされる。したがって、医療と介護の連携をコアとして、関係団体を取りまとめる医師会の役割の重要性が高まっている。

　以上により、地域包括ケアシステムの概念は、職種・事業種別・組織を超えた規範的統合の下に展開される機能統合であり、community based integrated care systemと表現される。

地域包括ケアの基本理念

　地域包括ケアシステムの基本理念は、「尊厳の保持」、「自立生活の支援」と「規範的統合」である。高齢者の「尊厳の保持」とは、高齢者が自ら住まいや必要な支援・サービス、看取りの場所を選択する社会のあり方であり、高齢者の「尊厳の保持」のためには、その意思を尊重するための支援・サービス体制構築と適切な情報提供、意思決定支援が不可欠となる。意思については成年後見人や家族であっても代理ができないため、今後、認知症の初期段階あるいは認知症を発症する前からの家族などによる本人の意思確認の必要性も高まる。

　高齢者ケアにおいては、心身の状態の変化や「住まい方」（家族関係や近隣・友人との関係性）の変化に応じて、医療・介護・予防・生活支援を適切に組み合わせて提供することにより、「自立生活の支援」に結びつく。なお、急激な変化により生じるリロケーションダメージは、自立支援の観点からも必要最小限に抑えられることが望ましい。

　高齢者の「尊厳の保持」と「自立生活の支援」は介護保険の目的にも明記されている。介護保険は共助の精神に則り、リハビリテーション前置主義のスタンスをとっており、生活支援的なお世話サービスの提供は想定されておらず、自立支援のために不足している部分を補うための保険制度であることは、今一度留意する必要がある。

　「尊厳の保持」、「自立生活の支援」のための仕組みを「住み慣れた地域」で実現するうえで、自治体は中心的な役割を担うが、地域包括ケアシステムの構築に当たっては、地域住民の参画のもとに決定すべきである。実際の構築に向けて、自治体には、地域住民に加えて支援・サービスに携わる事業者や団体などにも働きかけ、目標像を共有していく「規範的統合」が求められる。

地域包括ケアの構成要素

　地域包括ケアシステムの構成要素には、「本人の選択と本人・家族の心構え」、「住まいと住まい方」、「生活支援」、「医療・介護・予防の一体的な提供」がある。「本人の選択と本人・家族の心構え」では、養生というセルフケアの考え方、自己決定に対する支援が重要とされ、「住まいと住まい方」においては、すべての「住まい」が「住み慣れた地域」での生活を保障するために、自己の選択したどの「住まい」においても必要な医療や介護が適切に施される体制が求められている。セルフケアの観点から、認知症予防・重度化防止の取り組みが地域支援事業や介護保険サービスにて蓄積され、より効果的な手法が開発されることが期待されている。「生活支援」では、本人や家族が気軽に相談したり立ち寄れたりする、地域における「包括的な生活支援の拠点」の必要性が論じられている。このような拠点は、相談支援、地域住民の交流、不安感の解消、支援サービスの周知、早期対応、生きがい創出、閉じこもり予防など運営方法によって多様な効果が期待できる。「医療・介護・予防の一体的な提供」では、医療・介護の連携が特に求められる取り組み・場面として、介護予防、重度化予防、急性疾患への対応、入院・退院支援、看取りが挙げられている。その際、介護職が「医療的マインド」をもち、医療側は「生活を支える視点」をもって連携することが大切となる。

　今までのまとめとして、提唱させて頂いている「地域包括ケアシステム構築10か条」を示させて頂く（表）。地域包括ケアシステムの本質は、地域づくり・まちづくりであり、その構築は、全国一律の社会保障制度と地域の実情の折り合いをつける取り組みであり、地域の課題に応じたご当地システムと言われる所以である。地域づくりの主体である地域住民を中心として、行政、関係団体、あらゆる社会資源を用いて構築する総力戦となる。

　地域包括ケアにおける他職種連携では、異業種・異分野との連携が中心となる。医師会やかかりつけ医が町内会、老人クラブ、民生委員などと交流し連携を図り、地域の医療介護の課題、高齢者や認知症の方の生活支援などを地域づくりの視点でともに考え合うことが極めて重要となる。地域包括ケア推進の最大の原動力は、住民の地域への愛着、想いであり、1人ひとりの愛着、想いが地域力を高めていく。自己の選択による住み慣れた地域、仕事をさせて頂いている地域への馳せる想いと住民1人ひとりの意思の尊重により地域包括ケアは深化・推進する。

地域包括ケアシステムで期待される医療機関の「地域貢献活動」

　平成27年度介護報酬改定において、介護療養型医療施設の療養機能強化型の算定要件に「地域貢献活動」が初めて位置づけられた。平成30年度の介護報酬改定では、老人保健施設の在宅強化型においても地域貢献活動が算定要件となった。地域貢献活動とは、医療機関や介護事業所が自発的に行う、健康づくり教室や介護予防教室の開催、住民が集う認知症カフェの開催、地域の公民館や町内会へ専門職を派遣して行う座学や健康測定、体操などを想定している。したがって、介護施設などが単に祭りを開催するだけでは地域貢献活動に該当しない。今後の地域包括ケアシステムの深化・推進において、地域貢献活動は、自助、互助を支える重要な役割を担うことが期待されている。地域貢献活動は、住民から歓迎されるとともに、実施する医療機関や介護事業所においては、住民との信頼関係を築くこととなり、経営環境の厳しくなる状況下において、重要性は高まっていく。

地域貢献活動の実践～当院の実践事例から～

1．リウマチ教室

　移転前の前病院の昭和52年開業時から、関節リウマチの内科的・整形外科的専門治療を行ってきており、患者と医療者のパートナーシップ、すなわちともに参加型の医療をめざしてきた。その一環として、長きにわたり、患者や家族、地域住民を交えた「リウマチ教室」を定期的に開催している。関節リウマチの病態や治療、生活面の留意点、病気とうまく付き合う方法などについて講演を行うとともに、フランクに質疑応答や医療相談を行っている。参加者に楽しんで頂くために、皆で合唱する音楽療法や体を動かすリウマチ体操を取り入れ、心のリフレッシュにも心がけている。

2．糖尿病教室

　当院の糖尿病専門医が中心となって、定期的に糖尿病教室を開催している。対象は糖尿病患者やその家族である。実際に食事をつくるなど、カロリーコントロール食の理解を求めている。また、全国糖尿病週間（毎年11月）には、昼食も挟んだ大きな勉強会を開催している。普段の講演に加え、当院の管理栄養士が監修した弁当を用意し、参加者と当院スタッフが一緒に昼食を食べている。参加者と当院スタッフのよきコミュニケーションの場となっており、医療現場とは異なる楽しい環境で会話を楽しむことで、信頼関係が向上している。糖尿病治療は薬物治療・食事療法・運動療法に加えて、患者との信頼関係も治療効果に影響するため、本教室を通じて、糖尿病治療の理解も深まり、治療効果が高まっている。

3．介護予防教室

　地域住民を対象として、定期的に介護予防教室を実施している。当院のホールでの開催や地域の公民館へ専門職が出張して講演や体力測定を行っている。これまでに医師、看護師、薬剤師、リハビリ専門職、医療ソーシャルワーカーなどのさまざまな職種から住民にわかりやすく興味のある内容を提供している。また、院内のホールを活用し、講演や地域の音楽大学生による演奏会を行い、地域住民の集いの場となっている。

4．スイートオレンジカフェ（認知症カフェ）

　「認知症カフェ」を院内のカフェにて毎月実施しており、30回の開催を数える。認知症になっても住み慣れた地域で安心して生活し続けられるよう、認知症の方とその家族、地域にお住まいの方々が気軽に集い、自分の思いを語り合い、情報交換をして頂ける場所になるよう取り組んでおり、当院では毎月第4水曜日に開催している。誰でも自由に参加可能であり、気軽にお茶を飲みながらリラックスして介護や医療に関して相談して頂けるよう心がけている。具体的な内容として、3色アートという、3色のみを使用し絵を完成させる作業を行っており、想像力を膨らませながら手作業を行うことから、参加者の方々からも好評を得ている。また、季節や行事ごとのエピソードから、昔を思い出しながら語り合って頂く時間もあり、毎月の参加を楽しみにされている方も多い。病院の看護師たちが中心となり、病院内のカフェを開放して実施しており、住民の方々の憩いの場として活動を継続している。

5．健康体操

　月に1度、日曜日に病院内のホールを開放し、地域住民に対し健康体操や相談会を実施している。この取り組みは当院だけでなく、最寄りの院外薬局が中心になって取り組んでいる。当院のホールを当院スタッフだけでなく、院外薬局スタッフが地域住民の健康のために有効的に活用している。病気にならないと行かない「病院」というスペースが地域の方にとって、病気だけなく、健康づくりのための身近な場所になっている。

6．ワンコイン健診

　身体計測・血液検査・医師による問診を500円で実施する「ワンコイン健診」を半年に1回行っている。当院の患者ではない健康な地域の方々が多く参加されている。参加者には身長・体重・血圧の計測と採血を行う。採血結果が出るまで40分程度かかるため、院内のカフェのドリンク券を配布し、カフェでコーヒーなどを楽しみながら結果を待って頂き、検査結果が出た後、医師の問診や結果説明を行うサービスを提供している。健康な方が多く利用されているが、初期の糖尿病、脂質異常症を発見することがあり、適切な治療につながる場合もある。地域の方々の健康意識を高め、自助につながる取り組みとして期待している。

7．地域ケア会議への参画

　平成19（2007）年の発足時から委員長を仰せつかっている倉敷市の地域ケア会議では、認知症になっても住み続けることのできる地域づくりをめざし、「ボケてもわがまち」のキャッチフレーズのもと活動を行っている。平成26（2014）年に、地域ケア会議の発信で地域包括支援センターを中心に認知症カフェをオープンし、それぞれの地域の特色を活かして運営している。平成27（2015）年には、認知症の座学と見学実習を受講した地域のボランティアや社会参加に意欲の高い高齢者を「認知症マイスター」に認定し、地域リーダーの育成に取り組むとともに、一般住民向けの認知症の理解を深めるチラシを作成するなど波状的に地域へ認知症理解の浸透を図った。認知症マイスターの方々は、モチベーションの高い方が多く、自ら率先して認知症カフェのボランティアなどに意欲的に取り組まれている。地域ケア会議発足時から民生委員、愛育委員、老人クラブ、町内会などのボランティアの方々への敬意と感謝の気持ちを最も大切にしてきた。皆様の日頃の活動にはいつも頭の下がる思いを感じるとともに、長年に渡り脈々と受け継がれるボランティア精神こそが地域包括ケアを大きく進める源であると確信している。

かかりつけ医への期待

　かかりつけ医の機能には、医療的機能と社会的機能の2つの機能がある。医療的機能では、日常行う診療においては、患者の生活背景を把握し自己の専門性に基づいて医療の継続性を重視した適切な診療を行い、自己の範疇（はんちゅう）を超えるさまざまな診療科にわたる広い分野においては、地域における連携を駆使して的確な医療機関への紹介（病診連携・診診連携）を行い、患者にとって最良の解決策を提供することとされている。また、自らの守備範囲を医師側の都合で規定せず、患者の持ちかける保健・医療・福祉の諸問題に、何でも相談できる医師として全人的視点から対応することが求められている。

　一方、社会的機能においては、日常行う診療の他には、地域住民との信頼関係を構築し、健康相談、健診・がん検診、母子保健、学校保健、産業保健、地域保健などの地域における医療を取り巻く社会的活動、行政活動に積極的に参加するとともに保健・介護・福祉関係者との連携を行うこととされ、地域の高齢者が少しでも長く地域で生活できるよう在宅医療に理解を示すことが望ましいとされる。

　地域貢献活動とは、前述のごとく、医療機関や介護事業所が住民を対象として、健康づくり講座・介護者教室・介護予防講座などの開催、地域の町内会や公民館あるいは民生委員の会合などでの出前講座、施設自らによる認知症カフェなどの定期的な集いの場の開催、住民向け医療介護相談窓口の設置などを行うことである。こういった取り組みは、全国各地域で広がりを見せており、住民からは大変歓迎され、住民とのネットワーキング構築への期待も高まっている。医療機関や介護事業所が地域に開かれた住民の集う場となることによって、地域包括ケアの本質である地域づくりの推進につながる。

　現在、わが国の介護予防の取り組みとして、各地の住民主体の通いの場をより効果的・継続的に実施するために、医療介護専門職などの連携や専門職の関わり方の議論がなされている。また、市町村が取り組む地域ケア会議やフレイル対策についても専門職の関与が期待されており、地域の随所で専門職が関わることによる取り組みの質の向上が期待されている。

　要支援・要介護の原因は、生活習慣病関連が5割、老年症候群関連が3割であり、脳卒中・認知症・フレイルで5割を占めるため、介護予防の取り組みでは、日頃の生活習慣や健康管理、基礎疾患のコントロールは重要な要素となる。通いの場にかかりつけ医が参加し気軽に相談にのることによって取り組みの質の向上が期待される。たとえば、フレイル対策では、筋肉の負荷運動と必須アミノ酸摂取の二者同時介入のみに医学的成果が認められており、参加者との会話により日頃の運動習慣や食生活へのアドバイスも可能である。また、血圧計や体重計を持ち込むことにより、健診の受診推奨や食事療法の話題に花が咲き、内服薬の話へ発展し、時にはポリファーマシーのアドバイスにもなり得る。認知症カフェに認知症サポート医が順次訪れて、楽しく語り合いながら日常生活支援につながる事例も存在する。

　もちろん、これらは、医療保険・介護保険とは異なるインフォーマルサービスであり、義務づけられているものではないため、かかりつけ医に時間的余裕があり、地域づくりへ参画したいという意向がある場合に貢献すべき取り組みである。一方で、かかりつけ医による地域包括ケアの推進には大きく期待が寄せられているのも事実であり、かかりつけ医にしかできない取り組みが存在する。たとえば、今は寝たきりや意識障害であっても、誰しも普通の暮らしをしていたお元気な頃があり、仕事に精を出したり、家族との団らんを過ごしたりされていたはずである。かかりつけ医が、そこに想いを馳せながら寄り添い、心が通じ合うことで住み慣れた地域での生活が実現するはずである。今度のお正月やお花見も確実に約束できない方々が世の中には大勢いらっしゃり、その人らしい暮らしの実現や穏やかな大往生を創造することはかかりつけ医の大きな役割ではないだろうか。お1人おひとりの人生最期までの「尊厳の保障」、これこそがかかりつけ医の最大の使命なのである。

筆者

江澤　和彦（えざわ　かずひこ）

医療法人博愛会・医療法人和香会・社会福祉法人優和会理事長

略歴

1988年：日本医科大学医学部卒業、1997年：岡山大学大学院医学研究科修了。岡山大学病院を経て、1996年：博愛会・和香会理事長（現職）、2002年：優和会理事長（現職）。2018年より日本医師会常任理事

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行　機関誌 Aging&Health No.93（PDF:10.1MB）（新しいウィンドウが開きます）