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高齢期に多い運動器疾患

公開日:2020年8月 6日 09時00分
更新日:2020年8月 6日 09時00分

石橋 英明(いしばし ひであき)
医療法人社団愛友会伊奈病院副院長、整形外科部長


はじめに

 高齢期の自立には運動器の健康が重要である。立つ、歩くといった自立の基本的な要素は、運動器の働きそのものだからである。運動器は、骨、筋肉、靭帯といった組織と、その集合体である関節、脊椎などの総称である。

 国民生活基礎調査によると運動器疾患に関わる主な要介護要因は、「骨折・転倒」「関節疾患」「頚髄損傷」である。本稿は高齢期に多い運動器疾患について解説するが、特に要介護要因に関連の大きい下肢の変形性関節症と脊椎疾患を中心に解説する。疾患ごとに、病因と病態、診断と検査、治療、そして「自分でできる予防・改善法」を記載する。なお、「骨折・転倒」に関わる骨粗鬆症や転倒リスクは極めて重要であるが、他の稿での解説があるので参照されたい。

高齢者に多い関節疾患:変形性関節症

 変形性関節症とは、主に関節面への荷重などの力学的負荷により軟骨の摩耗を生じて関節内に炎症を引き起こし、結果として軟骨の変性、消失、軟骨下骨(軟骨周囲の骨)の硬化や摩耗が進行し、関節の痛み、水腫、腫脹、可動域制限などを来たす疾患である。中高年者に多く、特に膝関節、股関節、遠位指節間関節(いわゆる第1関節)や母指第1手根中手関節(親指の付け根)などに多い。変形性という言葉は、軟骨摩耗や骨の変化を総称して変形性変化と呼ぶことによるもので、外見上の手足の変形といった一般的な意味とは異なる。

 以下に、高齢者の移動機能に影響が大きい変形性膝関節症と変形性股関節症について解説する。

1.変形性膝関節症

 膝関節は、立位や歩行時の荷重や筋肉の収縮力によって関節面に大きな負荷が持続的にかかることから、変形性関節症を来たしやすい。軟骨に負荷がかかることに起因するが、加齢や閉経に伴い軟骨そのものが脆弱となることも大きな原因である。50歳以降で膝が痛む原因の大部分が変形性膝関節症で、長距離の歩行や階段昇降、立ち座りなどでの膝痛、正座ができないなどの症状から始まり、疼痛や可動域制限が徐々に強くなる。

 吉村らの運動器疾患のコホート研究で得られた推計では、わが国の変形性膝関節症の有病率は40歳以上の男性で42.0%、女性で61.5%であり、患者数は2530万人(男性860万人、女性1670万人)とされている1)

 診断は、膝の痛みや可動域制限などの所見に加えて、主にX線検査で行う(図1)。

図1:膝関節を立位で撮影した正面像で、変形性膝関節症の症状を示す。
図1 変形性膝関節症の単純X線像

この画像は、膝関節を立位で撮影した正面像である。腓骨(A)は外側にあるので、これは右膝の写真であることがわかる。内側の関節裂隙(B)は軟骨の厚みを示しており、完全に消失している。逆に外側の関節裂隙(C)は十分に保たれている。
日本人の変形性膝関節症は、このような内側の軟骨が摩耗してO脚(内反)が進む型(内反型)が多い。関節の外に張り出すように骨ができることも一般的で、これを骨棘(D)という。

 治療は、保存療法としては、消炎鎮痛剤の内服・外用とヒアルロン酸やステロイドの関節内注射などの薬物治療、そして運動療法が中心となる。軟骨摩耗や骨棘(こつきょく)形成が高度となり、歩行時痛、内反変形(O脚変形)、可動域制限が強くなると人工関節置換術などの手術を考慮する。

 変形性膝関節症の予防は、減量と筋力強化である。大腿四頭筋やハムストリングなどの膝関節周囲筋は、関節の動きだけでなく膝関節の安定性にも寄与しており、これらの筋力の強化は膝痛などの症状を軽減する。具体的には膝伸展挙上運動やスクワットなどが勧められる。また、減量も症状の軽減に重要である。わが国で用いられている変形性膝関節症のガイドラインは、Osteoarthritis Research Society International(OARSI)のガイドラインを日本の状況に適合化したものであるが、この中では「体重過多の変形性膝関節症患者には、減量し、体重をより低く維持することを奨励する(推奨度A)」と記載されている2)。また、Christensenらのメタアナリシスでは、計454例の肥満者を対象とした4件のランダム化比較試験をまとめて、体重が5%減少すると主観的障害度が有意に改善したとしている3)

2.変形性股関節症

 股関節は、膝と同じ荷重関節であるために変形性関節症になりやすい。ただ、変形性膝関節症と異なり、明らかな原因を伴わない一次性が20%以下と少なく、何らかの原因による二次性が多い。変形性股関節症の原因は、発育性股関節形成不全(いわゆる先天性股関節脱臼・亜脱臼)、寛骨臼形成不全、ペルテス病、大腿骨頭すべり症、外傷などが挙げられる。ただ近年、高齢化に伴い一次性の変形性股関節症が増加している。

 有病率は、2016年に発刊された「変形性股関節症のガイドライン」4)では、男性の有病率は1.0~2.0%、女性では2.0~7.5%と女性に多い。また吉村らの報告でも、男性で1.34%、女性で2.54%に見られた5)。変形性膝関節症に比べるとずっと少ないことがわかる。

 症状は、主に立位や歩行時の股関節痛と、可動域制限である。安静時痛は強くなく、可動域制限は、太ももが上がりにくくなる(屈曲制限)、股が開きにくくなる(外転制限)といった症状が多い。軟骨が摩耗したあとに、骨の摩耗や骨頭および臼蓋の変形が進行しながら症状が悪化していく。

 検査は、主にX線検査で行い、軟骨の摩耗や骨の変形の程度を見る。骨内に空洞(骨嚢胞(こつのうほう))ができることも多い(図2)。なお、変形性股関節症とは病態が異なる大腿骨頭壊死症も高齢者に見られることが少なくない。大腿骨頭壊死症は早期にはX線検査で変化が見られず、MRI検査で診断可能となることが多い。

図2:正常な股関節と変形性股関節の症状を比較した図。
図2 変形性股関節症の単純X線画像

左は正常な股関節、右は変形性股関節である。
左の股関節では十分な関節裂隙(A)があるが、右では消失している(B)。また、軟骨の摩耗が進むと周囲の骨の骨硬化が進み白く見える(C)。さらに進むと骨内に骨嚢胞を生じて暗く見える(D)。

 治療は、変形性膝関節症とほぼ同様で、理学療法、消炎鎮痛剤などの内服薬および外用薬、手術である。ただ、関節内注射はX線透視下でないとむずかしく、あまり行われない。

 自分でできる予防法としては減量はやはり重要で、減量により痛みを軽減し、進行を遅らせることができる。また、可動域制限が進まないように、関節を十分に動かすことが重要である。また、股関節周囲の筋力を維持するために、スクワットなどの運動もよい。手術は骨切り術と人工股関節手術が行われるが、膝と同様に人工股関節手術も長期成績が良好でリハビリの進みがはやいといった利点がある。

高齢者に多い脊椎疾患:変形性脊椎症とその関連疾患

 変形性脊椎症は主に加齢に伴う脊椎の変化で、椎間板の変性、椎体および椎間関節の骨棘形成、黄色靭帯の肥厚などを特徴とする。頚椎と腰椎に多く、胸椎には少ないため、実際に問題となるのは変形性頚椎症と変形性腰椎症である。ただ、すべてが有症状というわけではなく、X線で変形性脊椎症を認めても症状がなければ治療対象とならない。

 変形性脊椎症の結果、脊髄などの神経の通路(脊柱管)が狭くなって神経圧迫症状を生じる疾患が脊柱管狭窄症である。また、荷重や身体の動きによって椎間板に強い圧迫力がかかり、椎間板が膨隆または脱出して神経を圧迫する病態が椎間板ヘルニアである。これらは、頚椎と腰椎に起こりやすいため、以下、それぞれについて説明する。

1.変形性頚椎症

 頚椎には頭部や上肢の重さが負荷として持続的にかかっているため、変形性頚椎症はとても多い疾患である。特に下位頚椎(第5、6、7頚椎)の椎間板は、30代から狭小化することが多い。症状は、後頚部痛や後頭部痛、肩こりなどである。厚生労働省の調査によると、肩こりは腰痛ととに日本人の主要な愁訴である。

2.頚椎症性脊髄症(頚髄症)

 頚椎で脊髄が圧迫される状態が頚椎症性脊髄症(頚髄症)である。変形性頚椎症が進行した結果起きる場合が多い。脊髄が圧迫されると、四肢の筋力低下、知覚鈍麻、しびれなどを生じる。また、立位・歩行時のふらつきや巧緻性(こうちせい)障害(書字、箸使い、ボタンのつけはずしがしにくくなる)といった症状が初期から現れやすい。国民生活基礎調査では要介護要因として頚髄損傷が挙げられているが、この多くが頚髄症の高齢者が転倒などで頚髄損傷を来たす場合であると考えられている。

 検査は、X線で変形性頚椎症の程度や部位、不安定性を確認して、MRI検査で脊髄への圧迫状況を確認する。こうした画像所見と、神経症状を併せて診断する(図3)。

図3:頚椎症性脊髄症の症状を示す図。頸椎で脊髄が圧迫されている様子を表す。
図3 頚椎症性脊髄症のMRI画像(T2強調像)

写真の左側が前方で、番号の2は第2頚椎の椎体を示している。椎体の後方を脊髄が通る。白く見えるのは脊髄液(A)で、脊髄は黒くひも状に見える(B)。C5/6(第5頚椎と第6頚椎の間)で狭窄があり、脊髄が圧迫されているのがわかる(C)。このような状態で転倒して衝撃が加わると頚髄損傷となることがある。

 MRIで狭窄が強く、神経症状が高度である場合は、脊柱管拡大術(脊髄の圧迫を軽減する)などの手術を選択する。

3.頚椎椎間板ヘルニアと頚椎後縦靭帯骨化症

 変形性頚椎症以外に、頚椎椎間板ヘルニアや後縦靭帯骨化症で頚髄症が起きる場合がある。椎間板ヘルニアは、椎間板が後方に膨隆したり、髄核(椎間板の中心部分)が脱出したりして脊髄を圧迫する。後縦靭帯骨化症は、椎体を後方で上下につなぐ靭帯(後縦靭帯)が肥厚して骨化し、脊髄を圧迫する疾患である。

 頚椎症性脊髄症、頚椎椎間板ヘルニアは有病率が明らかでないが、日常臨床では常に念頭に置く疾患である。頚椎後縦靭帯骨化症は、単純X線では50代以降の男性で3.2~5.4%、女性で0.7~1.3%と報告されており、男性に多い6)

4.頚椎症性神経根症

 変形性頚椎症や頚椎椎間板ヘルニアで、神経根が圧迫される場合がある。神経根は脊髄から両側に神経が出ている根元部分を意味する。神経根が圧迫されると、腕や手指に痛みやしびれ、知覚低下や筋力低下を生じる。神経根症の場合は、通常は片側の上肢に前述の症状が現れ、下肢には神経症状が現れない。一方で、頚髄症の場合は両側上肢にも下肢にも症状が出やすい。

 神経根症は重量物を持ったり、運動などをきっかけにして20代でも生じることがある。多くは安静や内服薬で症状が軽減する。

5.変形性腰椎症

 変形性腰椎症は加齢とともに進む腰椎の変形性変化で、椎間板の変性、骨棘形成、椎間関節の変性などを示す。進行の程度には個人差があり、症状の出方もさまざまである。30代から椎間板には加齢変化が始まり、X線で椎間板の狭小化(椎体と椎体の間隔が狭くなる)が認められる。吉村らによるとX線で変形性腰椎症が見られる日本人は、男性で80.6%、女性で64.6%と高く、推計で3790万人に上るとされる1)。そのすべてに症状があるわけでなく、症状がない場合は治療の対象にならない。痛みは、長距離の歩行や負荷のかかる作業、転んだり重いものを持つことなどによって生じる。検査は腰痛の状況と下肢の神経症状の有無などを確認して、X線検査を行う。下肢の神経症状が疑われる場合は、MRI検査を行って神経の圧迫の有無を確認する。

 治療は、温熱療法などの理学療法、コルセット、消炎鎮痛剤や筋弛緩剤などの内服、外用薬などが治療に用いられる。慢性の痛みには、慢性腰痛のための薬剤や減量、腹筋や背筋の増強、腰や下肢のストレッチも有効である。

6.腰椎すべり症

 椎間板の変性や不安定性のために、腰椎が前後にずれている状態が腰椎すべり症である。成長期に見られる分離すべり症と異なり、高齢者では変形性腰椎症の過程でずれてくるため、変性すべり症と呼ばれる。腰痛の原因になることが多く、後述の腰部脊柱管狭窄症の原因になりやすい。

7.腰部脊柱管狭窄症

 変形性腰椎症が進行して腰の神経(馬尾神経や神経根)が圧迫され、下肢の症状が出る疾患が腰部脊柱管狭窄症である。症状は、下肢の痛みとしびれ、神経圧迫の部位に応じた筋力低下と知覚鈍麻である。また、一定時間の立位や歩行を続けることで下肢痛や筋力低下を生じて歩行できなくなり、短時間の休憩で再び歩けるようになる「間欠性跛行(はこう)」も特徴的である。

 正確な有病率は不明であるが、腰部脊柱管狭窄症サポートツールという質問票を用いた調査では、40歳以上の5.7%、365万人が腰部脊柱管狭窄症であるとの推計が報告されている7)

 検査は、単純X線で変形性腰椎症やすべり症を確認し、MRI検査で神経の圧迫の有無を見る(図4)。これらの画像所見と痛みや神経学的所見とを併せて判断する。治療はまず保存療法を行う。重量物を持たない、腰を反らせる動作をしないなどの生活指導、プロスタグランジン製剤の内服や神経ブロック注射などである。ただ、そうした保存療法で改善しない場合や神経症状が強い場合は、手術により神経圧迫を除去したり、不安定性のある椎間を固定したりする手術が行われる。MRIなどの画像所見と症状や神経学的所見が一致すれば、手術の効果や成功率は高い。

図4:腰椎変性すべり症に伴う腰部脊柱管狭窄症による神経が圧迫された様子を表す図。
図4 腰椎変性すべり症に伴う腰部脊柱管狭窄症の単純X線およびMRI画像(T2強調像)

写真左で、数字は腰椎の番号で1は第1腰椎を表す。第4/5腰椎間ですべり(前後ずれ)と椎間板の狭小化が見られる(A)。写真右のMRIでは椎体の後方を通る神経が見える。白く見えるのは脊髄液(B)で、馬尾神経は束状に見える(C)。第4/5腰椎のすべりの部分で狭窄があり、神経が圧迫されている(D)。

8.腰椎椎間板ヘルニア

 腰椎椎間板ヘルニアは、椎間板に強い衝撃や負荷がかかって椎間板の中心にある髄核がはみ出して、馬尾神経や神経根を圧迫する疾患である。圧迫された神経の部位に応じた下肢の痛み、しびれ、知覚低下、筋力低下などの症状が出る。この疾患は、高齢者にも起きることがあるが、20代30代の若い世代に多い疾患である。診断は、症状や神経学的所見とX線、MRIなどの画像検査によって行う。

おわりに

 本稿では、高齢者に多く、また要介護要因に関わりのある運動器疾患として、下肢の変形性関節症と脊椎疾患について解説した。それ以外に、関節疾患として関節リウマチなどの多関節疾患、肩関節の疾患である肩関節周囲炎や腱板炎、末梢神経疾患である手根管症候群や肘部管症候群など、日常の整形外科臨床で常に念頭に置かれる運動器疾患は多岐にわたる。

 高齢者の関節疾患や脊椎疾患、そして骨粗鬆症の予防や改善には習慣的な運動が重要である。こうした運動器疾患や運動機能の低下により移動機能が低下する状態がロコモティブシンドロームである。それぞれの運動器疾患のことを各論的に理解すること、そして運動器の健康を包括的に維持するためのロコモ予防を生活に組み込むことが重要である。

 興味や必要のある方は、日本整形外科学会のホームページ(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)に多くの運動器疾患が詳しく掲載されているので参照いただきたい。また、日本脊椎脊髄病学会のホームページ(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)には脊椎疾患が詳しく説明されている。

文献

  1. Yoshimura N, Muraki S, Oka H, et al.: Prevalence of knee osteoarthritis, lumbar spondylosis and osteoporosis in Japanese men and women: The Research on Osteoarthritis/osteoporosis Against Disability (ROAD). J Bone Miner Metab.2009; 27: 620-628.
  2. 変形性膝関節症の管理に関するOARSI勧告-OARSIによるエビデンスに基づくエキスパートコンセンサスガイドライン(日本整形外科学会変形性膝関節症診療ガイドライン策定委員会による適合化終了版).Osteoarthritis and Cartilage. 2008; 16: 137-162.
  3. Christensen R, Bartels EM, Astrup A, Bliddal H.: Effect of weight reduction in obese patients diagnosed with knee osteoarthritis: a systematic review and meta-analysis. Ann Rheum Dis. 2007; 66: 433-439.
  4. 日本整形外科学会診療ガイドライン委員会 変形性股関節症診療ガイドライン策定委員会編.変形性股関節症診療ガイドライン2016.南江堂, 2016.
  5. Iidaka T, Muraki S, Akune T, et al.: Prevalence of radiographic hip osteoarthritis and its association with hip pain in Japanese men and women: the ROAD study.Osteoarthritis Cartilage.2016; 24: 117-123.
  6. Yoshimura N, Nagata K, Muraki S, et al.: Prevalence and progression of radiographic ossification of the posterior longitudinal ligament and associated factors in the Japanese population: a 3-year follow-up of the ROAD study. Osteoporos Int. 2014; 25: 1089-1098.
  7. Yabuki S, Fukumori N, Takegami M, et al.: Prevalence of lumbar spinal stenosis, using the diagnostic support tool, and correlated factors in Japan: a population-based study. Orthop Sci. 2013; 18: 893-900.

筆者

写真:筆者_石橋英明先生
石橋 英明(いしばし ひであき)
医療法人社団愛友会伊奈病院副院長、整形外科部長
略歴
1988年:東京大学医学部医学科卒業、同附属病院整形外科入局、1989年:三井記念病院整形外科、1990年:東京都老人医療センター整形外科、1992年:東芝中央病院整形外科、1996年:東京大学大学院医学系研究科学位取得修了(医学博士)、アメリカ合衆国ミズーリ州セントルイス市ワシントン大学医学部博士研究員、1999年:東京都老人医療センター整形外科、2001年:同整形外科医長、2004年:伊奈病院整形外科部長(現職)、2020年:同副院長(兼任)。特定非営利活動法人高齢者運動器疾患研究所代表理事
専門分野
高齢者運動器疾患、骨粗鬆症、関節外科、関節リウマチ

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行 機関誌 Aging&HealthNo.94

Aging&Health(エイジングアンドヘルス)No.94(新しいウィンドウが開きます)

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