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介護予防・日常生活支援総合事業とリエイブルメント

公開日:2023年7月14日 09時00分
更新日:2024年9月13日 15時51分

服部 真治(はっとり しんじ)

一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構 政策推進部副部長・研究部主席研究員

はじめに

 わが国の介護保険制度は、寝たきりや認知症等で介護を必要とする状態(要介護状態)の人だけでなく、介護予防を目的に、健康な人あるいは歩行や排泄等は自立しているものの家事や身支度等に支援が必要で介入により維持や改善が見込める状態(要支援状態)の人も対象にしている。特に平成27(2015)年度からは、図1)のとおり旧来の介護予防事業と予防給付の介護予防訪問介護・介護予防通所介護を介護予防・日常生活支援総合事業(以下、総合事業)に移行し、市町村が中心となって多様なサービスを充実できるようにすることで、要支援状態の人に対する効果的かつ効率的な支援を可能にしたところである。

図、平成26年法改正における介護予防事業の体系(平成29年度までに順次移行)を表す図。
図 平成26年法改正における介護予防事業の体系(平成29年度までに順次移行)
(出典:厚生労働省老健局老人保健課: ⼀般介護予防事業等の推進⽅策に関する検討会(第1回)資料1)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)

 しかし、その総合事業も厚生労働省等の調査結果を見れば(表1、2)2),3)、制度創設から6年が経過した令和3(2021)年においても、従前相当(予防給付の介護予防通所介護、介護予防訪問介護と同一の基準・単価)のサービスが大半であるなど、決して順調とはいえない状況である。

表1 通所型サービスの利用実人数の推移
平成31年/令和元(2019)年令和2(2020)年令和3(2021)年
サービスA 62,122 77,567 88,394
サービスB 12,022 10,791 12,350
サービスC 7,660 11,378 9,831
従前相当 566,100 534,100 536,400
表2 訪問型サービスの利用実人数の推移
平成31年/令和元(2019)年令和2(2020)年令和3(2021)年
サービスA 59,793 72,684 84,798
サービスB 2,753 6,183 5,144
サービスC 847 1,526 1,892
サービスD 485 736 1,146
従前相当 361,300 349,300 341,800

※従前相当=予防給付の介護予防通所介護、介護予防訪問介護の基準で実施されるサービス

出典:介護予防・日常生活支援総合事業等(地域支援事業)の実施状況(令和2年度実施分)に関する調査結果2)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)第97回社会保障審議会介護保険部会「地域包括ケアシステムの更なる深化・推進2(参考資料)」3)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)をもとに筆者作成

 そこで本稿では、総合事業の2つの事業のうち、要支援者と事業対象者(ハイリスク者)を対象とした介護予防・日常生活支援サービス事業に焦点を当て、特に新規認定者に対して活用が期待されている短期集中予防サービス(訪問型サービスC、通所型サービスC)の概要と、そのうち、イギリスやオーストラリアなどで広がっているリエイブルメントの考え方を取り入れた手法について紹介する。

短期集中予防サービス(訪問型サービスC、通所型サービスC)

 短期集中予防サービスは、主に新規認定者を対象にリハビリテーション専門職等が集中介入するサービスで、訪問型と通所型とがある。最大の特徴は、サービス期間が3か月間と予め定められていること、つまり、サービスが終了することが前提になっていることである。また、単に機能回復訓練のみを実施するのではなく、ICF(国際生活機能分類)4)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)の概念に基づいて、必ず高齢者の居宅を訪問し、支障をきたしている生活行為の原因を居宅や地域での生活環境を踏まえて適切にアセスメントしたうえで、日常生活の活動を高め、家庭や社会への参加につなげることが目的とされている。なお、単価は専門職が関与するものであることから旧来の二次予防事業と同様、市町村が相応の額を設定することができ、利用者負担を求めないこともできる。ちなみに、短期集中予防サービスは訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションと異なり、徒手的な治療手技による理学療法等を行わず、利用者の評価や個別プログラムの作成、生きがい、役割を取り戻すための助言などを実施するサービスである。したがって、診療の補助に該当しない範囲の業務にあたり、医師の指示を必要としない。

 短期集中予防サービスの具体的な提供内容については、令和3年度厚生労働省老人保健事業推進費等補助金で作成された「介護予防マニュアル第4版5)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)」等で示されているが、大きく区分すると表3-1、3-26)のとおり2パターンに整理できる。

表3-1 サービスCの実施形態のパターン整理 パターン1 原則全員実施型
出典:平成30年度老人保健健康増進等事業「地域支援事業における介護予防の取組に関する調査研究事業報告書」6)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)
パターン1 原則全員実施型
目的 給付サービスの入り口として機能し、サービス自体をアセスメントの場として捉え、その後の生活を支える上で必要なサービスを検討する
内容 利用者の生活や家屋の状況を把握した上で、利用者の運動機能等を向上させるため、低負荷な運動指導などを行うケースが多い。
実施形態
  • 教室型
    • (開始時期が定められ、複数人が同時にサービスの提供を受けるケースが多い)
  • 個別機能訓練型
    • (年間のどのタイミングからでも開始が可能なケースが多い)
対象者 新規認定者(事業対象者含む)全員
対象者の絞込み方法 新規認定者(事業対象者含む)全員を対象とするため、絞込みは行わない
単価
  • サービス単価は、5,000円/人・回程度が平均と想定される。
  • 1よりも2の方が高単価になる傾向がある。
  • 収益の安定性を鑑み、月額あるいは年額で単価を定めるケースも多い。
  • 参考)現行相当サービス 訪問 月12,000円~35,000円程度 通所 月15,000円~35,000円程度
メリット 対象者の振り分けのノウハウがなくても実施が可能
デメリット
  • 受け入れ態勢の確保が困難
  • 利用者の状態像が多岐にわたり、パワーリハのような負荷の高い運動を一様に実施することは難しい
実施事例 寝屋川市、豊明市、佐伯市、能美市
表3-2 サービスCの実施形態のパターン整理 パターン2 サービス対象者抽出型
出典:平成30年度老人保健健康増進等事業「地域支援事業における介護予防の取組に関する調査研究事業報告書」6)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)
パターン2 サービス対象者抽出型
目的 専門職が集中的に介入し、高齢者の状態の改善を図る
内容 専門職の指導のもと、マシンを使ったトレーニングなど、強度の高い運動等を実施し、日常生活動作の改善に必要な機能の回復を図るケースが多い。
実施形態
  • 教室型
    • (開始時期が定められ、複数人が同時にサービスの提供を受けるケースが多い)
  • 個別機能訓練型
    • (年間のどのタイミングからでも開始が可能なケースが多い)
対象者 廃用症候群の方など改善可能性の高い高齢者に絞り込む
対象者の絞込み方法 フロー図等を定め、相談窓口で対象者を適切なサービスに振り分けるほか、自立支援型地域ケア会議など他職種で判断するケースが増える
単価
  • サービス単価は、5,000円/人・回程度が平均と想定される。
  • 1よりも2の方が高単価になる傾向がある。
  • 収益の安定性を鑑み、月額あるいは年額で単価を定めるケースも多い。
  • 参考)現行相当サービス 訪問 月12,000円~35,000円程度 通所 月15,000円~35,000円程度
メリット 対象者の状態に応じたサービスの提供が可能
デメリット
  • 対象者の振り分けには適正サービスに振り分ける目利き力(ノウハウ)が必要になるため、窓口での振り分けが難しい
  • 社会参加への連携が、ケアマネジメントの質に左右される
実施事例 生駒市、和気町、竹田市、袖ヶ浦市、国立市、米沢市、津山市、一宮市、金沢市、広島市

 順番が逆になるが、パターン2は相談窓口で新規要支援者・事業対象者をスクリーニングし、要支援状態になるに至った原因や予後予測を踏まえて、運動器機能向上、栄養改善、口腔機能向上等の短期集中予防サービスあるいは、従前相当その他の各種サービスに振り分けるもので、二次予防事業を発展させた実施形態といえる。一方、パターン1は原則、新規要支援認定者・事業対象者全員を対象にし、教室等でパワーリハのような負荷の高い運動を実施するのではなく、アセスメントに基づいて個別にプログラムを作成し、自宅での運動の方法を指導するなどセルフマネジメント力の強化を目的とするもので、次で紹介するリエイブルメントの考え方を取り入れて実施する市町村が増えつつある。とはいえ、短期集中予防サービスを実施する大半の市町村は、二次予防事業を発展させた実施形態であるパターン2を採用している。

リエイブルメント

 リエイブルメントは、デンマークやイギリス、オーストラリア、ニュージーランド、ノルウェー、カナダなどで実践されているプログラムで、その定義は、「日常生活で機能するために必要なスキルを学習または再学習することにより、身体的または心理的障害のある高齢者が自分の状態に適応するのを支援するサービス」である。また、「高齢者が自立して充実した生活を送れるよう支援するとともに、継続的な支援の必要性を適切に減らし、長期的なサービスのコストを削減すること」が目的とされている7)。なお、NICE(英国国立医療技術評価機構)のガイドライン8)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)によれば、リエイブルメント・アプローチの原則は以下のとおりであり9)、作業療法士を中心とした多職種による本人との「対話」が重視される。

  • 自立とウェルビーイングを促進、最大化するために本人の強みに焦点を当てる。
  • 疾病、健康状態の悪化、怪我、入院、または後天的な障害の後に自信を取り戻す。
  • 従来の在宅ケアとは異なり、ケア提供者は一歩下がって、本人のセルフケアスキルの促進を奨励する。
  • 最小限のサポートまたはサポートなしで管理できるように、スキルを回復または保持するように人々をサポートする。
  • 短期的かつ集中的である。通常、最大6週間提供される。

 なお、類似のプログラムに回復ケア(restorative care)と呼ばれるものもあるが、オーストラリアでは表410)のように整理されている。

表4 リエイブルメント・回復ケアの概要
(出典:平成30年度老人保健健康増進等事業「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業報告書」10)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)から一部抜粋(下線は筆者))
概要
リエイブルメント 失われた機能に適応したり、活動を再開するための自信や能力を取り戻すために特定の目標や期待するアウトカムに向けて行う期間限定の介入
回復ケア 機能低下後の機能回復や改善または回避可能なケガを防ぐために行われるような、ヘルスワーカーによるエビデンスベースの期間限定の介入

 リエイブルメントの効果については、リエイブルメント・サービスを受けることで他のサービスに比べて有意にADLが改善するという研究11)や、QOLの改善についていくつか肯定的な研究12)がある。また財政的な効果については、ウェールズにおいてリエイブルメントを受けた人の70%以上がその後の継続的支援を必要としなかったと報告されている13)

リエイブルメントを取り入れた短期集中予防サービスの例(山口県防府市)14)

 防府市は、新規要支援認定者・事業対象者のうち訪問型ないし通所型サービスの利用を希望する者全員に対して、原則、短期集中予防サービスを提供する、パターン1原則全員実施型の自治体である。また、総合事業のコンセプトを「幸せを提供する」とし、「幸せとは、未来に可能性があること」と定義づけており、「心身の状態によって自信を失った高齢者に対して可能性をより多く提供する」ために、リエイブルメントの考え方を短期集中予防サービスに取り入れた。なお、以上のコンセプトから、単に短期集中予防サービスを実施するだけでなく、地域リハビリテーション活動支援事業によるリハ職同行訪問アセスメントの導入や生活支援体制整備事業との連携、自立支援型地域ケア会議の活用と組み合わせての一体的な事業となっており、地域包括支援センターに加えて、リハビリテーション専門職や管理栄養士、歯科衛生士、薬剤師、生活支援コーディネーターなどの多職種が連携している。

 防府市では、短期集中予防サービスを利用する要支援者・事業対象者に「幸せを提供する」ため、リハビリテーション専門職等による自信の回復やセルフマネジメント力の強化はもちろんのこと、生活支援コーディネーターが、本人が望むだろう社会参加の場をできるだけ多くリストアップし、選択肢を増やすことに力を入れている。本人が望む社会参加の場が地域になければ、新たに「つくること」になるが、それよりも「見つけ出すこと」を重要視する。

 なお、防府市は令和3(2021)年1月から本格的に短期集中予防サービスを実施しているが、その後、令和4(2022)年9月末までに短期集中予防サービスを利用した260人のうち、61.3%が「卒業」し、要支援者や事業対象者に対するサービス費用が約20%削減(月約700万円削減)された。

おわりに

 デンマーク、イギリス、オーストラリアなどではリエイブルメントは基本的なサービスとして位置づけられているが、わが国では短期集中予防サービスはあくまでも総合事業のサービスの一例に過ぎず、実施するかどうかも市町村の選択に委ねられており、表1、2で紹介したとおり、サービスの実利用人数で見れば、総合事業全体の利用者のうち、その利用者はわずか2%にも満たない。また、サービス内容も定まっておらず、二次予防事業と同様、単に心身機能の改善だけを目標としたものも少なくない。

 短期集中予防サービスは、表3-1、3-2で説明したとおり、パターン②で実施する場合、窓口での振り分けにノウハウが必要で、それが普及の足かせになっていると聞く。一方で、パターン①は原則全員に実施するため、振り分けのノウハウは不要であるが、利用者ごとに個別にアプローチする必要があるため、高度な専門性が求められる。これまで、市町村はその専門性を事業者や専門職任せにしてしまいがちであったが、防府市のように事業の共通の概念、手法としてリエイブルメントを取り入れ、市が主体となってサービスの提供に必要な面談技術等を研修することで、実施体制を整える自治体も出てきている。医療経済研究機構では、東京都短期集中予防サービス強化支援事業15)に協力するなど、リエイブルメントを取り入れた短期集中予防サービスに関する事業設計や研修、評価などの支援を行っているが、支援を実施したすべての区市町村において、元の生活を取り戻した要支援者があらわれるなどの成果が確認されており、現在、普及に努めているところである。

 総合事業は、新経済・財政再生計画改革工程表202116)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)などでその対象者の拡大を検討することが求められ、先般の社会保障審議会介護保険部会での議論の結果、「現在の総合事業に関する評価・分析等を踏まえて包括的に検討し、第10期計画期間の開始までに結論を得る」ことになり、そのための検討会(総合事業の充実に向けた検討会)が立ちあがった。そこでは、短期集中予防サービスの効果的な運用や活性化について議論されることになっているが、全世代型社会保障検討会議17)(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)でも「エビデンスに基づく政策の促進」が提言されているとおり、エビデンスベースでの検討が必要だろう。医療経済研究機構では、大阪府寝屋川市で実施したRCT研究を発展させ18)、2023年度から神奈川県相模原市にて新規要支援者・事業対象者に限定したRCT研究を開始したところである。この結果については、また別の機会に報告したい。

文献

  1. 厚生労働省老健局老人保健課: ⼀般介護予防事業等の推進⽅策に関する検討会(第1回)資料. 2019(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  2. 厚生労働省老健局老人保健課: 介護予防・日常生活支援総合事業等(地域支援事業)の実施状況(令和2年度実施分)に関する調査結果. 2022(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  3. 厚生労働省: 第97回社会保障審議会介護保険部会「地域包括ケアシステムの更なる深化・推進2(参考資料)」. 2022(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  4. 厚生労働省ホームページ: 「国際生活機能分類─国際障害分類改訂版─」(日本語版)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  5. 令和3年度老人保健健康増進等事業 エビデンスを踏まえた介護予防マニュアル改訂に関する研究事業 介護予防マニュアル第4版. 株式会社野村総合研究所, 2022(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  6. 平成30年度老人保健健康増進等事業「地域支援事業における介護予防の取組に関する調査研究事業報告書」. 株式会社野村総合研究所, 2019(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  7. Tessier A, Beaulieu MD, Mcginn CA, Latulippe R: Effectiveness of Reablement: A Systematic Review. Healthc Policy. 2016; 11(4): 49-59.
  8. NICE: Intermediate care including reablement, 2017(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  9. 令和元年度老人保健健康増進等事業「軽度者に向けた支援についての制度運用に関する国際比較調査研究」. 国際長寿センター, 2020(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  10. 平成30年度老人保健健康増進等事業「ケアマネジメントの公正中立性を確保するための取組みや質に関する指標のあり方に関する調査研究事業報告書」. 日本介護支援専門員協会, 2019(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  11. Tuntland H, Espehaug B, Forland O, et al.: Reablement in Community-dwelling Adults: Study Protocol for a Randomised Controlled Trial. BMC Geriatr; 14: 139.
  12. Glendinning, C, Jones K, Baxter K, et al.: Home Care Re-ablement Services: Investigating the Longer-term Impacts (Prospective Longitudinal Study). Social Policy Unit, University of York. 2010.
  13. Social Services Improvement Agency: Position Statement on Reablement Services in Wales. Cardiff: Social Services Improvement Agency, 2013.
  14. 令和4年度老人保健健康増進等事業「地域包括ケアシステムの構築に向けた高齢者の生活支援・介護予防に関する産業界との協働推進に関する調査研究事業」 資料編②リエイブルメント導入マニュアル~虚弱な高齢者が元の生活を取り戻せる地域づくり~. 医療経済研究機構, 国際長寿センター, 2023(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  15. 令和4年度東京都短期集中予防サービス強化支援事業報告書. 医療経済研究機構, 2023.
  16. 経済財政諮問会議: 新経済・財政再生計画改革工程表 2021(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  17. 全世代型社会保障検討会議中間報告. 2019(PDF)(外部サイト)(新しいウインドウが開きます)(2023年6月20日閲覧)
  18. Hattori S, Yoshida T, Okumura Y, Kondo K: Effects of reablement on the independence of community-dwelling older adults with mild disability: a randomized controlled trial. Int J Environ Res Public Health. 2019 ;16(20): 3954.

筆者

はっとりしんじ氏の写真。
服部 真治(はっとり しんじ)
一般財団法人医療経済研究・社会保険福祉協会
医療経済研究機構 政策推進部副部長・研究部主席研究員
略歴
1996年:法政大学経済学部経済学科卒業、東京都八王子市入庁、2007年:法政大学大学院政策科学研究科修士課程修了・修士(政策科学)、2014年:厚生労働省老健局総務課・介護保険計画課・振興課併任課長補佐、2016年:医療経済研究機構入職、2020年:千葉大学大学院医学薬学府博士課程修了・博士(医学)、医療経済研究機構研究部主席研究員(現職)、2022年:同政策推進部副部長(現職)
専門分野
介護保険制度、地域包括ケアシステム

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行 機関誌 Aging&Health 2023年 第32巻第2号(PDF:8.4MB)(新しいウィンドウが開きます)

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