フレイル・サルコペニアと高齢者の泌尿器科疾患─フレイル・サルコペニアと下部尿路機能障害の関係を中心に─

公開日：2020年10月30日 09時00分
更新日：2022年12月 2日 10時36分

吉田　正貴（よしだ　まさき）
国立長寿医療研究センター副院長、泌尿器科外科部長

横山　剛志（よこやま　つよし）
国立長寿医療研究センター看護部

西井　久枝（にしい　ひさえ）
国立長寿医療研究センター泌尿器科

野宮　正範（のみや　まさのり）
国立長寿医療研究センター泌尿器科

はじめに

　下部尿路機能障害はQOLを大きく損なう状態であり、下部尿路機能障害に関するさまざまなガイドラインも作成されて、診療の均てん化が図られてきている。しかし、その内容のほとんどは泌尿器科的検査や治療に関するもので、治療で最も重要とされているのは薬物療法である。しかし、薬物療法の効果は限定的であり、患者の治療満足度が必ずしも高くないことをわれわれはこれまで報告してきた^1）。

　高齢者における下部尿路機能障害には泌尿器科疾患以外のさまざまな要因が関与していることも多い。また、高齢者では総合的機能（基本的日常生活動作能力、認知機能、情緒や気分など）の変化を来たしていることも多く、フレイルやサルコぺニアといった状態の割合が高い。

　本稿では、的確な診療のために理解しておかなければならないフレイル・サルコペニアと高齢者下部尿路機能障害の関係、ウロ-フレイル（ウロ：泌尿器科）の概念について述べる。

フレイルと下部尿路機能障害

1．フレイルとは

　フレイルは加齢に伴い、外的ストレスに対し、脆弱性を示した状態で、要介護状態（筋力低下、動作緩慢、易転倒性、低栄養のような身体的問題、認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題、独居や経済的困窮などの社会的問題を抱えた状態）とは区別されるとされている^2），3） （図1）。英語のFrailtyの訳語として、以前は虚弱と訳されていたが、2014年日本老年医学会より可逆的な病態であることより強調すべく「フレイル」という名称を用いることが提唱され、現在に至っている。

　フレイルの定義・診断基準は世界的に定まったものがないが、Friedの基準^4）によれば、わが国の地域在住高齢者におけるフレイルの頻度は約11.3%とされている^5）。他に日本人用に改変したJ-CHS（Cardiovascular Health Study）規準や基本チェックリストによる評価がある^6）。基本チェックリストは介護予防事業を始めるにあたり、要介護に陥りやすい高齢者をスクリーニングで見いだすために開発された25の質問からなる評価ツールである^7）。元来の目的は二次予防事業対象者を同定することであったが、このツールはADL、運動、口腔機能、社会性、栄養、認知機能、抑うつという7つのドメインからなっており、高齢者の身体的、認知的、社会的側面を含むフレイル評価に適しているといえるツールであり、CGA（高齢者総合的機能評価）とフレイル評価を兼ねた評価方法ともいえる。2020年からは75歳以上の後期高齢者を対象とした、フレイルの予防・重症化予防に着目した健診（フレイル健診）が開始された。表にフレイル健診で使用される質問票を示した。

　フレイルは身体的、精神・心理的、社会的要因があり（図2）、負のスパイラルが進行する。フレイルとなっても、適切な介入、支援により、生活機能の維持・向上が可能である。フレイルは下部尿路症状と関連する大きな因子と考えられるが、まだ十分に検討されていない。

2．フレイルの病態

　フレイルの病態の1つとして、生殖内分泌器官の加齢変化や老化に伴うホルモンなどの液性因子の動態が考えられる。フレイルの発症に性ホルモン（テストステロンなど）レベルの低下が関与している可能性があり、高齢者における低テストステロンの状態とフレイル、身体機能、転倒リスクなどとの関連性が明らかになっている^8）。また、Dehydroepiandrosterone sulfate（DHEA-S）については加齢変化とフレイル、認知機能低下などとの関連が示唆されている^9）。

　その他にも、心血管疾患、生活習慣病、加齢に伴う免疫異常、神経内分泌異常、慢性炎症、ミトコンドリア機能異常などもフレイルの発症・進展に複合的に関与する。また、栄養の重要性も指摘されており、フレイルの発症に栄養状態やタンパク質をはじめとする摂取栄養素（低タンパク質、ビタミンDの摂取不足）などがフレイル発症に関連する。

　高齢者において、薬剤はフレイルと関係しており、フレイルは薬物有害事象とアドヒアランス不良の危険因子であるとされている。また、高齢者の薬物有害事象は、しばしばフレイルないしはその悪化としてあらわれ、多剤併用はフレイルの増悪因子である^10）。

3．フレイルと下部尿路機能障害の関わり

　イタリア・カラブリア州在住の65～89歳の男女270例と90～107歳の男女300例を解析対象とした、日常生活動作、MMSE、握力、Self-Reported Health Statusを用いた研究で、尿失禁は高齢者および超高齢者におけるフレイルのマーカーであることが示されている^11）。また、高齢入院患者の尿失禁発症におけるフレイルの影響を見た検討では、急性内科疾患で入院した高齢患者210名中フレイル患者での尿失禁の有症率は64.8%、非フレイルでの有症率は30.5%とフレイル群で有意に高かった。フレイル症例で尿失禁がない患者の1年後のリスクは、非フレイル群に比べて2.67倍（CI：1.13-6.27：P＝0.025）高かった。さらに尿失禁がある患者はそうではない患者に比べて1年後の死亡リスクが3.41倍（CI：1.59-7.32：P＝0.002）高かった^12）。フレイルとOAB（過活動膀胱）の関係についての検討もある。65歳以上の高齢者1,363例（OAB群201例、非OAB群1,162例）を対象にしてフレイルの指標としてTUGT（Timed Up and Go Test）を使用した試験によると、TUGT時間が遅い（フレイル）の割合はOAB群で32.3%であり、非OAB群の11.0%よりも有意に高かった。また、OABを予測する回帰モデルを検討した結果、女性であることに加えTUGT時間が遅い、すなわちフレイルであることがOABの診断と有意に関連し、そのオッズ比は3.0であった^13）。

サルコぺニアと下部尿路機能障害

　サルコぺニアはフレイルの類似病態であるとともに、身体的フレイルの主要な要因であり、筋の量的低下と機能的低下（筋力、歩行速度・5回椅子立ち上がりなど）の双方を含めた概念である^14）。フレイルの表現型モデルも要素は栄養障害（体重減少）、主観的活力低下（易疲労感）、活動量の低下、移動能力の低下（歩行速度の低下）、筋力低下（握力低下）の5つであり、このうち、歩行速度の低下、筋力低下は身体的フレイルと呼ばれ、サルコぺニアの要素である。このように、サルコぺニアはフレイルの重要な一因であり、サルコぺニアとそれに伴う筋力低下や活動量の低下、低栄養、易疲労感などが互いに悪循環やさまざまな病態と負の連鎖を形成すると考えられている^15）。

　サルコぺニアの進展により転倒や移動困難が生じやすくなり、フレイルや要介護状態に移行する可能性が高くなることにより、生命予後にも影響を及ぼす。筋力の低下は腹圧性尿失禁や低活動膀胱、移動能力の低下は切迫性尿失禁や機能性尿失禁と関係してくる可能性も高い。

　杉本らは早期アルツハイマー病患者におけるサルコぺニアとADL（Activity of daily Living）低下との関係を検討し、ADLの中では排尿コントロールの低下の割合が高く、認知症では前頭葉機能の低下により過活動膀胱を誘発し、見当識障害やサルコぺニアが相加的に作用して機能性尿失禁を惹起している可能性を示唆している^16）。

高齢者総合的機能評価（Comprehensive Geriatric Assessment: CGA）

　老化の進行速度には大きな個人差があり、その上、老化の身体的・精神的・社会的機能に対する影響の大きさは個人によりそれぞれ異なっている。また、生活習慣病をはじめとする多くの疾患は高齢になるにつれて有病率が高まるため、高齢者は複数の疾患に罹患していることが多い。このような多様性から、症状や所見も非典型的であることも多い。そのため、高齢者総合的機能評価を用いて身体的・精神的・社会的な機能を個別に評価することが必要である。また、高齢者では疾患の経緯が医学的要因のみならず、環境要因の影響を強く受けるため、居住環境や生活習慣、経済状態、家族関係、社会的関係を把握し、多職種でそれらを医療に反映することが重要である。

　高齢者の下尿路機能障害の診療についても基本的な考え方は同様であり、泌尿器科的介入に加えて、生活機能の保持、症状緩和によるQOLの維持・向上、生活の場に即した医療提供、有害事象や服薬管理、優先順位を配慮した薬物療法、患者や家族の価値観に沿った医療に対する合意形成、家族をはじめとした介護者の負担の理解と適切な介入、患者本人の視点に立った多職種連携によるチーム医療を行う必要がある。

　総合的機能評価とは、「疾患の評価に加え、日常生活機能評価として、日常生活活動度（Activity of daily Living：ADL）、手段的日常生活活動度（Instrumental ADL：IADL）、認知能、気分、情緒、幸福度、社会的要素・家庭環境などを、確立した一定の評価手順に沿って測定・評価すること」を指す。高齢者総合的機能評価ガイドライン^17）も発刊されているので、詳細についてはそちらを参照していただきたい。

　すべての質問票などを行うには時間的な制約もあるため、医療機関や福祉施設、研究機関でのスクリーニングなどのための簡易版のCGA7も示されている（図3）^17）。

　われわれは、排尿障害と高齢者総合的機能との相関について検討した。過活動膀胱質問票（OABSS）との相関はBarthel Indexとの間に全体でも性別でも中等度の有意な相関が認められ、各過活動膀胱症状の中では尿意切迫感、切迫性尿失禁との相関が強かった。OABSSは蓄尿症状を評価する質問票であり、蓄尿症状とBarthel Indexなど日常生活動作能力との関与が示唆され、ADLの改善が症状の改善に結びつく可能性が示唆された^18）。

ウロ－フレイルの概念

　フレイルにはコグニティブフレイル（身体機能が低下した高齢者で見られる可逆性の認知障害）、社会的フレイル（WHOが提唱した健康の定義に整合）、オーラルフレイルなどが指摘されている。また、これまでさまざまな疾患や状態とフレイルとの関係が示されてきている。特に、生活習慣病や循環器疾患、糖尿病、COPD（慢性閉塞性肺疾患）やCKD（慢性腎臓病）などとフレイルとは互いに関係している可能性が指摘されている。

　下部尿路機能障害についても同様な相互関係が推察される。前述の報告などから、フレイルやサルコペニアがADL低下などを介して下部尿路機能障害を来たす可能性が推測される。一方で、高齢者の尿失禁などの排尿障害から派生する転倒、尿路感染症、皮膚トラブル、心理社会的影響、QOL低下などのさまざまな要因が重なってフレイルを来たすことも十分考えられ（図4）、フレイル・サルコペニアと下部尿路機能障害は双方向性に関係し合っていると考えられる。高齢者に多く認められる多剤併用は下部尿路機能に影響を与える可能性やフレイルの危険因子でもある。下部尿路機能障害の領域では、過活動膀胱治療の第一選択薬の1つである抗コリン薬が頻用されているが、口内乾燥、便秘などの有害事象に留意するとともに、高齢者においては認知機能障害、せん妄やフレイルのリスクとなること、他の抗コリン作用を有する薬剤との併用により副作用のリスクを高める可能性があることにも注意が必要であろう。われわれは、ACB（Anticholinergic Cognitive Burden）スケールを用いた研究で、過活動膀胱患者に投与されている薬剤の総コリン負荷は過活動膀胱ではない患者に比べて高いことを報告している^19）。

　最近われわれは、ウロ-フレイルという概念を導入できないかと考えている。下部尿路機能障害とフレイルとの関連のみならず、前述したようにフレイル発症にテストステロンが関与していることなどからも、加齢に伴う泌尿生殖器機能の低下をウロ-フレイルとしてとらえ、総合的に介入していくことで、要介護状態への移行を阻止できる可能性があると考えられる。今後は、加齢に伴う泌尿生殖器疾患とフレイルとの関係を明らかにするために、さらなる研究が必要であると考えられる。また、フレイル高齢者は、虚弱性および複数の併存疾患を持ち、複雑な病像を呈することが多いため、老年医学に対する十分な理解とともに老年病専門医との綿密な連携が必要と考えられる。

おわりに

　フレイル・サルコぺニアと下部尿路機能障害との関係やウロ－フレイルの概念について解説した。高齢者下部尿路機能障害への対応について、泌尿器科学的なアプローチのみではなく、今後はフレイル・サルコペニアを考慮した取り組みが望まれ、老年医学の理解とともに老年病専門医との綿密な連携が必要であろう。

文献

1. 吉田正貴, 宮本豊, 羽場知己, 他：前立腺肥大症に伴う下部尿路症状に対する診療に関する患者の意識調査．泌尿器外科 2011；24: 1501-1508.
2. Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight C, et al.: A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people. Lancet .1999; 16: 353: 205.
3. 荒井秀典：フレイルの歴史、概念、診断、疫学．フレイルハンドブック．荒井秀典編，ライフ・サイエンス, 2016, 2-4.
4. Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al.: Cardiovascular Health Study Collaborative Research Group. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. J Gerontol A Biol Sci Med Sci .2001;56:M146.
5. Shimada H, Makizako H, Doi T, et al.: Combined prevalence of frailty and mild cognitive impairment in a population of elderly Japanese people. J Am Med Dir Assoc. 2013; 4: 518.
6. 荒井秀典編：Clinical Question 2. フレイルをどのように診断するか?．フレイル診療ガイド2018年版．ライフ・サイエンス, 2018,4-8.
7. Satake S, Shimokata H, Senda K, Kondo I, Toba K.: Validity of Total Kihon Checklist Score for Predicting the Incidence of 3-Year Dependency and Mortality in a Community-Dwelling Older Population. J Am Med Dir Assoc. 2017; 18: 552.e1-552.e6.
8. Morley JE, Kaiser FE, Sih R, et al.: Testosterone and frailty. Clin Geriatr Med .1997: 13: 685-695.
9. Morrison MF, Katz IR, Parmelee P, et al.: Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEA-S) and psychiatric and laboratory measures of frailty in a residential care population. Am J Geriatr Psychiatry.1998: 6: 277-284.
10. 秋下雅弘：薬物療法とフレイル．フレイルハンドブック．荒井秀典編，ライフ・サイエンス, 2016, 18-20.
11. Berardelli M, De Rango F, Morelli M, et al.: Urinary incontinence in the elderly and in the oldest old: correlation with frailty and mortality. Rejuvenation Res. 2013; 16: 206-211.
12. Chong E, Chan M, Lim WS, Ding YY: Frailty Predicts Incident Urinary Incontinence Among Hospitalized Older Adults-A 1-YearProspective Cohort Study. J Am Med Dir Assoc .2018; 19: 422.
13. Suskind AM, Quanstrom K, Zhao S, et al.: Overactive bladder is strongly associated with frailty in older individuals. Urology. 2017; 106：26.
14. 日本サルコペニア・フレイル学会ホームページ．サルコペニア診断基準の改訂（AWGS2019発表）．（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
15. Chen LK, Liu LK, Woo J, et al. Sarcopenia in Asia: consensus report of the Asian Working Group for Sarcopenia. J Am Med Dir Assoc. 2004; 15: 95.
16. Sugimoto T, Ono R, Murata S, et al.: Sarcopenia is Associated with Impairment of Activities of Daily Living in Japanese Patients With Early-Stage Alzheimer Disease. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2017: 256.
17. 長寿科学総合研究CGAガイドライン研究班著　鳥羽研二監修, 高齢者総合的機能評価ガイドライン．厚生科学研究所, 2003.
18. 吉田正貴．長寿医療研究開発費 平成29年度 総括研究報告（総合報告及び年度報告）排尿障害を有する要支援・要介護高齢者の排尿自立に関する研究（27-12）．（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
19. Yoshida M, Kato D, Nishimura T, et al.: Anticholinergic burden in the Japanese elderly population: Use of antimuscarinic medications for overactive bladder patients. Int J Urol. 2018 Oct;25(10):855.

筆者

吉田　正貴（よしだ　まさき）

国立長寿医療研究センター副院長、泌尿器科外科部長

略歴

1981年：熊本大学医学部卒業、1987年：同大学院医学研究科修了（医学博士）、同付 属病院泌尿器科助手、1989年：エール大学（米国）泌尿器科留学、1991年：熊本大学医学部付属病院泌尿器科講師、1995年：熊本大学医学部泌尿器科助教授、2007年：熊本大学大学院医学薬学研究部泌尿器病態学分野准教授（配置換え）、2009年：熊本労災病院医療情報部長、2012年：国立長寿医療研究センター手術・集中治療部長（泌尿器科）、2017年より現職

専門分野

神経泌尿器科、下部尿路機能障害、老年泌尿器科

横山　剛志（よこやま　つよし）

国立長寿医療研究センター看護部

西井　久枝（にしい　ひさえ）

国立長寿医療研究センター泌尿器科

野宮　正範（のみや　まさのり）

国立長寿医療研究センター泌尿器科

転載元

公益財団法人長寿科学振興財団発行　機関誌 Aging&Health No.95（PDF:9.2MB）（新しいウィンドウが開きます）