要支援・要介護期の社会参加と健康長寿

公開日：2020年3月31日 09時00分
更新日：2022年7月22日 13時00分

小川　敬之（おがわ　のりゆき）
京都橘大学健康科学部作業療法学科 主任教授

はじめに

　1986年、カナダのオタワにて開催された第1回健康づくり国際会議にて採択されたオタワ憲章（WHO作成）^1)、2)では健康づくりに向けた5つの活動領域を1.ヘルスサービスの方向転換、2.個人的なスキルの開発、3.コミュニティの活動強化、4.支援的な環境の整備、5.健康的な公共政策づくり、としてまとめている。

　これらは30数年を経てもなお、今日のヘルスプロモーションの礎として、様々な施策にも反映されており、日本においては健康日本21で強調されているソーシャルキャピタルの概念や地域共生社会の創生、地域包括ケアシステムの構築、認知症施策推進大綱のテーマである「共生」と「予防」などはその流れを汲む具体的な行動指針だと思われる。しかしながらそれらの指針を地域社会の中で具体的にどのように展開するかは課題としてあり、地域における実践の中で方策を考え、試行錯誤の中から形作っていくことも必要だと考える。

　以下にそうしたことを意図として行った一つの実践をご紹介する。

1.内職的作業（仕事）プロジェクト

　宮崎県の諸塚村は高齢化率50%を超えた約1,700人が住む集落であり、診療所、デイサービス、特養がそれぞれ1か所と社会資源の限られた村である。その村で公民館など集会場を利用した内職的作業（デリバリー作業）が認知症の方たちも含んだ高齢者の人たちを元気にしている。

　筆者がこの村に関わるようになって13年以上経過するが、当初、16ある集落を保健師と一緒にヘルスプロモーションの機運を高めることを意図としながら巡回し、健康体操や認知症の話を行っていた。しかしながら、話や体操をした後の数日は自主的な活動があるものの継続しないことが悩みの種だった。そこでまずは継続的に一定の場所に来る行動を誘発できないかと、地域包括支援センター、社会福祉協議会（社協）、行政職員（村職員）、診療所スタッフと協議を重ね、もともと農業やシイタケ栽培、林業など数少ない産業を村人が一丸となって支えてきた歴史があり、働く意識がとても高いことがわかり、「仕事」を介した活動を提供してみてはどうかという話になった。そこで村内にある企業を回り、ようやくたどり着いたのがめんぱ（檜、杉の木で制作する弁当箱）制作の職人さんの会社であった。高齢者でも可能な作業としてお櫃にセットで作っている「しゃもじ」を商品になるように磨いて仕上げてもらう作業はどうかとの案をいただく。サンドペーパーで磨く作業であれば少しの工夫でほぼ全員が可能であると村職員、地域包括支援センター職員と合意した。

　まずはモデル的に1か所の公民館で実施することにした。事前に回覧にて告知をしておき、当日は6名の参加者があった。村の担当職員が仕事の概要説明し、筆者が実際の作業について説明を行い、弁当箱の作成の職人が現物を見せながら工程を説明した。はじめは怪訝そうな表情であったが、近所に住んでいるとはいえ、こうして皆で集まるのは久しぶりとのことで、話が弾みながら手作業を実施していた。また、仕事としての活動であり、いくらかの収入があることも後押しになったようである。以後、週1回、10時から12時の2時間実施、サポートは地域包括支援センター、社会福祉協議会、村職員、家族で交互に担当して行うことにした（図1）。

　デリバリー作業の参加者の中に、レビー小体型認知症のAさんがおられた³⁾。パーキンソンなどの身体症状は無かったが、幻視があり、家族もこの幻視に悩まされて軽いうつ状態になっていた。「はやく入院治療をしてほしい」との要望もあり、多少距離を置いたほうが家族全体としては良いだろうと考え、主治医とも相談したうえ、病院を探すことになった。そこで、病院が見つかる間、デリバリー作業に参加することを提案し、参加することになった。

　作業初日、Aさんははじめ慣れない手つきで作業をしていたが、すぐに要領がわかり、次第に会話をしながらの「ながら作業」に変わっていった。「これは何になるのか？」などの質問もあり、「しゃもじを作って、店に置いてもらい、売れるとその分の給与が、出るのです（職員）」「それは一生懸命磨かないといかんな！」と会話も弾み、初日の作業を終えた。次回の日程と時間を書いた用紙を渡し、その日は解散した。Aさんも周囲と談笑しながら、特に問題なく作業を行っており、手伝いに来ていた家族もいつもと違う表情をひさしぶりにみた様子で、微笑みながら眺めていた。

　その後は独居の参加者がときどき参加することを忘れ不参加になることがあったが、作業日にはほぼ全員が公民館に集まり作業を行った。

　Aさんは作業の参加をとても楽しみにするようになり、作業がない日にも公民館まで行くことがあった。しかし集まりがないからといって落胆する様子もなく、公民館周辺の草むしりを行い家に戻っていた。作業がある日は公民館内で作業を行い、ない日は草むしりや周辺の散策を行い家に帰るという行動が習慣化した。作業に行く日には「今日は稼いでくる！」と冗談交じりに語りながら家を出て行くようになる。

　デリバリー作業開始1か月後のこと、Aさんの家族（嫁）から相談があると言われ、面談を行った。デリバリー作業開始前には入院を希望していたが、仕事に行くと言って出かける元気な母を見ていると、もう少し家で看てみようと思う、との話であった。結局、その後2年間は在宅での生活が継続した。

　作業中にも幻視が見え、作業を行っているテーブルに知らない人が座っているなどの話をすることがあるが、作業仲間は「はい、はい」と聞き流すようにしてAさんの話を聞き、作業に打ち込んでおり、幻視がみられてもグループ全体の動きに大きな影響がなく作業が進んでいく。これまでも何度となく、同じような場面があり、当初は参加者一同も驚いて心配そうにAさんを見ることが多かった。しかし、何度か経験するうちに幻視そのもので作業場面において困ったことが起こるわけではないこと、幻視やもの忘れもうまくかかわれば、昔のままのAさんであることが同じ作業を行う場を通して皆に意識されることで、認知症の症状も包み込むコミュニティができていた。認知症に対する地域包括ケアシステムの縮図を見たような思いであった（図2）。

　その後、Aさんの認知機能や介護負担を経時的に測定したのが表1である。認知機能やBPSDの変化はほとんどないが、家族の介護負担が徐々に減少している点は、在宅支援を行う際の重要な視点を示している。つまり当事者の障害の程度は在宅生活継続に大きく関係するが、症状があっても双方の関係性を再構築することで生活を共にする可能性は広がるということである。

　人の役に立つこと、稼ぐこと、ひとから頼りにされること、さらにはその土地の文化を誇りに思うこと、土地に根付いた産業などは年齢や病気に関係なく人の心や体を動かし、本来の健康で素朴なその人のあるべき姿を活性化する、まさにヘルスプロモーション推進のキーワードであるように思われる。

2.自助、互助の芽生え

　この村ではさらに面白い取り組みが加速している。しゃもじ磨きをしている高齢者と関わっている地域包括支援センターの提案で、村で使用するごみ袋の制作はどうかとの提案が持ち上がる。「自分たちの村で使用するごみ袋は自分たちで！」という思いのもと、自治体、業者と相談をし、ごみ袋に村のシールを張る作業と10枚一組のセットを作る作業を仕事として活動することになった（図3）。

　また、第3弾としてクヌギの木から作る絵馬の作成にも取り組んでいる。シイタケ栽培が主要な産業の一つであるこの村では、古くなった大きなクヌギの木から作成した苦抜き（クヌギ）地蔵を村の要所に祭っている。小さなクヌギの木は破棄していたが、それを破棄せずスライスにして絵馬を作り、そこに苦抜き地蔵の焼き印を押して販売してはどうかとの提案がされ、現在その制作にも多くの高齢者が関わっている（図4）。それぞれの活動では大きな収入にならないが、仕事的作業として対価が払われる仕組みと内職を通してつながっているコミュニティは、村民の主体性を動かす要因になると思われた。

　地域包括ケアシステム構築において必要とされている「自助」「互助」「公助」「共助」の「自助」「互助」の醸成が地域づくりには要だと思われるが、この村ではデリバリー作業を通して自然と「自助」「互助」の動きが活性化した印象であった。

　地域特性や町の大きさによりその形や実施形態も違ってくるであろうが、前述したように1.地域のつよみを活用（その地域の特産、歴史）、2.参加者の役割感（仕事でもなんでもよいが自分の出番がある）、3.その役割に対する対価（社会と繋がっている）、4.作業するよろこび（効力感）は地域包括ケアシステムの構築を推進する重要な概念だと思われる。

　このしゃもじの作業は当初2つの公民館で開始した。約6年経過した現在、表2に示すように5か所の公民館で実施するまで広がっている。

※5　参加人数が多くても、出席しているだけの人もあり、作業効率と参加人数は比例していない。

※6　仕事の対価は制作数に応じて、上半期、下半期にてお支払いしている。

　さらに興味深い動きとして、それまで公民館までが遠いので行くことができない、みんなでワイワイやるのが苦手という方たちに対しても、仕事的な作業のうわさが耳に入り、地域包括支援センターの職員の巧みな紹介により、公民館に行くことができない方たちには在宅に作業（仕事）をデリバリーして、一定の作業が終われば後日回収して、その分の工賃をお支払いする仕組みができつつある。既存の仕組みに合わせるのではなく、それぞれの参加の仕方に合わせた活躍の場を様々なセクターと協議をして提供する動きが出てきていることは、対象者も含んだそれぞれのセクターとの信頼関係を構築することにもなり、まさにこの村のソーシャルキャピタルを推進するうえで大切な要素だと感じた（図5）。

3.ハイブリットワーキングシステム

　介護保険で認定されている要支援者1および2、要介護者1の方たちはケアを受ける度合いもさほど高くなく、自分でできる事も多い。前述のAさんのように持てる力で自分のできる事に精を出して活躍する機会があると、生活に潤いができ、よりよく生きていくきっかけになる可能性も高い。疲れた時にはケアを受け、元気な時には働くなど状況に応じて、自分の最大限の力が発揮できるハイブリッドなワーキングシステムの構築が必要である。

　厚生労働省は2018年に「若年性認知症の方を中心とした介護サービス事業所における地域での社会参加活動の実施について（平成30年7月）」（介護保険サービスを受けていても有償ボランティアとしての活動を行うことも可能）を各都道府県などに事務連絡として通達している⁴⁾。国としてもそうした動きを後押ししている。

　ただ、これらの動きも、これまで働くということで福祉と企業がしっかりと話し合う歴史も浅く、デイサービスでもどのように動いてよいのかわからず、手をこまねいている現状を耳にする。はじめは公的機関が主導しながら、双方の仲立ちをしていく緩やかな（意見が出やすい雰囲気の）プラットフォームを構築し、双方で「やれそうだ」との意識の醸成を図っていく必要がある。まずは共通言語をもってしっかりと話し合う場がたくさんできると良いのではないだろうか。

最後に

　2019年11月東京都は「都民の就労の支援に係る施策の推進とソーシャルファームの創設の促進に関する条例」の議案を提出した⁵⁾。様々な理由から就労に困難を抱える人が、必要なサポートを受けながら、他の従業員と共に働く社会的企業を推進するものである。こうした動きが出てきたことは誠に喜ばしいことであるが、企業と連携するのであれば、企業側にとってもメリットが必要であり、そのメリットとは収支のバランスであろう⁶⁾。福祉とビジネスモデルは一見相いれない要素のように感じるが、持てる力を最大限発揮しながら楽しく元気に生きるという発想のもと、障害などを持ちながら生活に困難を抱える方たちの「働く」も考えていくべきである。大切にケアを受ける、慢性的な治療を受けるだけではなく、自分で役割を持ち、社会と繋がっている（仕事をしている、稼いでいるなど）ことのほうが、かえって人を健康的にし、よりよい生き方を後押しするように思える。ともあれ国レベルの大きなものではなく、自治体レベルでその土地、文化、そこに住む人のことをわかった者たちが集う企業、医療、福祉、その他関係者による緩やかなプラットフォームの早急の構築を望む。

文献

1. 田島　明子、いとう　たけひこ：介護予防においてソーシャルキャピタルを活用した研究に関連する文献のレビュー　聖隷社会福祉研究 11, p64-72 2018
2. 小川 敬之　認知症の作業療法　医歯薬出版株式会社　p231-238　2015
3. 厚生労働省 認知症施策関連ガイドライン(手引き等)、取組事例（2019年12月23日閲覧）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
4. 厚生労働省老健局　若年性認知症の方を中心とした介護サービス事業所における 地域での社会参加活動の実施について（事務連絡　平成30年7月27日）(PDF)（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
5. 東京都 都民の就労の支援に係る施策の推進とソーシャルファームの創設の促進に関する条例（新設）（2019年12月23日閲覧）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
6. 寺島　彰：わが国のソーシャル・ファームを発展させるための考察　浦和論叢　第50号　p63-83　2014-2

筆者

小川　敬之（おがわ　のりゆき）

京都橘大学健康科学部作業療法学科　主任教授

最終学歴

2016年 宮崎大学大学院 医学研究科卒

略歴

1986年　労働福祉事業団　神戸労災病院、1989年　日本赤十字社　今津赤十字病院、　1998年　日本赤十字社　特別養護老人ホーム豊寿園、2000年　九州保健福祉大学健康科学部作業療法学科、2013年　NPO法人　地域支援センター　つながり 理事長、2016年　合同会社　SA・Te黒潮　副代表 兼　ダイバーシティ開発部長、2018年　京都橘大学健康科学部作業療法学科　教授、2019年　京都大学 非常勤講師。

専門分野

老年期の作業療法、認知症の作業療法と就労支援