健康長寿ネット

健康長寿ネットは高齢期を前向きに生活するための情報を提供し、健康長寿社会の発展を目的に作られた公益財団法人長寿科学振興財団が運営しているウェブサイトです。

包括的支援事業

包括的支援事業とは

 地域のケアマネジメントを総合的に行うために、介護予防ケアマネジメント、総合相談や支援、権利擁護事業、ケアマネジメント支援などが実践されます。これらの事業は、地域包括支援センターが市町村から一括して委託を受けて実施します。

地域包括支援センターとは

 高齢者が住み慣れた地域で、活動的に、かつ尊厳あるその人らしい生活を継続していくためには、できる限り要介護状態にならないように、介護予防への早期の取組みや必要に応じた介護予防サービス等の提供が必要となります。包括的支援事業は、市町村の多くが地域包括支援センターへ委託しています。

 地域包括支援センターは、こうした「地域包括ケア」を支える中核機関として、専門職員(社会福祉士・主任ケアマネジャー・保健師)を配置し、介護予防サービス等の提供を含めた保健・医療・福祉に関する相談・支援等に包括的かつ継続的に対応していきます。

介護予防ケアマネジメント業務

 要支援者及び基本チェックリストの記入内容が事業対象者と判断できる者が要介護状態等となることを予防するため、その心身の状況、その置かれている環境その他の状況に応じて、対象者自らの選択に基づき、介護予防事業その他の適切な事業が包括的に効率的に実施されるよう必要な支援を行います。今後、対象の高齢者がどのような生活をしたいかという具体的な日常生活上の目標を明確にし、その目標を対象者、家族、事業実施担当者が共有するとともに、対象の高齢者自身の意欲を引き出し、自主的に取組を行えるように支援します。

1)課題分析(アセスメント)

 日常生活の状況、生活機能の低下の原因や背景等の課題を明らかにします。

2)目標の設定

 課題分析の結果、個々の対象者にとって最も適切と考えられる目標を設定します。

3)モニタリングの実施

 介護予防事業が実施される間、地域包括支援センターは、必要に応じて、その実施状況を把握するとともに、当該事業の実施担当者等の関係者の調整を行います。

4)評価

 地域包括支援センターでは、事業の実施担当者からその事後アセスメント等の結果報告を参考にしつつ、対象者及び家族との面接等によって各対象者の心身の状況等を再度把握し、適宜、介護予防ケアプランの見直し等を行います。

総合相談支援業務

 高齢者が安心して生活を続けられるようにするためには、介護保険サービスだけでなく、地域のさまざまな社会資源を活用した支援が必要になります。社会福祉士が中心となり、関係機関のネットワークを活かしながら、総合相談・支援を通じて、制度の垣根を越えた横断的・多面的な援助を実現します。

1)地域におけるネットワークの構築

 地域におけるさまざまな関係者とのネットワーク構築を行います。

2)実態把握

 ネットワークを通じた高齢者の心身の状況や家庭環境についての実態を把握します。

3)総合相談支援

 初期段階の相談対応・継続的・専門的な相談支援、情報提供等の初期相談から、継続的・専門的な援助まで対応する総合的な相談・支援を行います。

権利擁護業務

1)成年後見制度の活用促進(リンク1参照)

 成年後見制度を利用するときにアドバイスをしたり、市町村申し立てを行えるように担当部局へ連絡したり、成年後見人を推薦する団体等の紹介などを行います。

2)老人福祉施設等への措置

 虐待等の場合で、高齢者を老人福祉施設等へ措置入所させることが必要と判断した場合は、市町村の担当部局に当該高齢者の状況等を報告し、措置入所の実施を求めます。

3)高齢者虐待への対応(リンク2参照)

 虐待の事例を把握した場合には、法に基づき速やかに当該高齢者を訪問して状況を確認する等、事例に即した適正な対応をとります。

4)困難事例への対応

 本人が必要な支援を拒否している場合などの対応をします。

5)消費者被害の防止

 訪問販売によるリフォーム業者などによる消費者被害を未然に防止するため、消費者センター等と定期的な情報交換を行うとともに、民生委員、介護支援専門員、訪問介護員等に必要な情報提供を行います。

リンク1「成年後見制度」

リンク2「高齢者虐待防止」

包括的・継続的マネジメント

 高齢者が住み慣れた地域で暮し続けることができるよう、個々の高齢者の状況変化に応じた適切なケアマネジマントの長期的な実施、ケアマネジャー(リンク3参照)の技術向上のためケアマネジャーの日常的個別指導,支援困難事例等への指導・助言、ケアマネジメントの公正・中立性の確保を図るため、地域のケアマネジャーの後方支援するとともに、多職種の連携・協働による長期継続ケアの支援が行われます。

リンク3「介護支援専門員・ケアマネジャー」

1)包括的・継続的なケア体制の構築

 在宅・施設を通じた地域における包括的・継続的なケアを実施するため、医療機関との連携体制を構築し、地域の介護支援専門員と関係機関の間の連携を支援します。

2)地域における介護支援専門員のネットワークの活用

 地域の介護支援専門員の日常的な業務の円滑な実施を支援するために、介護支援専門員相互の情報交換等を行う場を設定するなど介護支援専門員のネットワークを構築したり、その活用を図ります。

3)日常的個別指導・相談

 地域の介護支援専門員の日常的業務の実施に関し、介護支援専門員に対する個別の相談窓口の設置、居宅(介護予防)・施設サービス計画の作成技術の指導、サービス担当者会議の開催支援など、専門的な見地からの個別指導、相談への対応を行います。

4)支援困難事例等への指導

 地域の介護支援専門員が抱える支援困難事例について、適宜、地域包括支援センターの各専門職や地域の関係者、関係機関との連携の下で、具体的な支援方針を検討し、指導などを行います。

地域ケア会議

 地域ケア会議とは、高齢者個人に対する支援の充実と、それを支える社会基盤の整備とを同時に進めていく、地域包括ケアシステムの実現に向けた手法で、地域包括支援センター等において、多職種協働による個別事例の検討等を行い、地域のネットワーク構築、ケアマネジメント支援、地域課題の把握等を推進していきます。

 具体的には、地域包括支援センター等が主催し、医療、介護等の多職種が協働して高齢者の個別課題の解決を図るとともに、介護支援専門員の自立支援に資するケアマネジメントの実践力を高めていきます。個別ケースの課題分析等を積み重ねることにより、地域に共通した課題を明確化する。共有された地域課題の解決に必要な資源開発や地域づくり、さらには介護保険事業計画への反映などの政策形成につなげます。

 地域ケア会議は、5つの機能を持っています。

1.個別課題解決機能

自立支援に資するケアマネジメントの支援、支援困難事例等に関する相談・助言

  • 自立支援に資するケアマネジメントとサービス提供の最適な手法を蓄積
  • 参加者の資質向上と関係職種の連携促進→サービス担当者会議の充実

2.ネットワーク構成機能

  • 地域包括支援ネットワークの構築
  • 自立支援に資するケアマネジメントの普及と関係者の共通認識
  • 住民との情報共有
  • 課題の優先度の判断
  • 連携・協働の準備と調整

3.地域課題発見機能

潜在ニーズの顕在化

  • サービス資源に関する課題
  • ケア提供者の質に関する課題
  • 利用者、住民等の課題等

顕在ニーズ相互の関連づけ

4.地域づくり・資源開発機能

  • 有効な課題解決方法の確立と普遍化
  • 関係機関の役割分担
  • 社会資源の調整新たな資源開発の検討、地域づくり

5.政策形成機能

  • 需要に見合ったサービスの基盤整備
  • 事業化、施策化
  • 介護保険事業計画等への位置づけ
  • 国・都道府県への提案

在宅医療・介護連携の推進

 医療と介護の両方を必要とする状態の高齢者が、住み慣れた地域で自分らしい暮らしを続けることができるよう、地域における医療・介護の関係機関が連携して、包括的かつ継続的な在宅医療・介護を提供していくことが重要です。関係機関が連携し、多職種協働により在宅医療・介護を一体的に提供できる体制を構築するため、都道府県・保健所の支援の下、市区町村が中心となって、地域の医師会等と緊密に連携しながら、地域の関係機関の連携体制の構築を推進していきます。

在宅を支える関係機関

  • 診療所・在宅療養支援診療所・歯科診療所等(定期的な訪問診療等の実施)
  • 病院・在宅療養支援病院・診療所(有床診療所)等(急変時の診療・一時的な入院の受入れの実施)
  • 訪問看護事業所、薬局(医療機関と連携し、服薬管理や点滴・褥瘡処置等の医療処置、看取りケアの実施等)
  • 介護サービス事業所(入浴、排せつ、食事等の介護の実施)

認知症施策の推進

 地域包括支援センター等の職員が認知症の初期の段階で認知症の人やその家族に対して個別の訪問を行い適切な支援を行う仕組みとして、「認知症初期集中支援チーム」を地域支援事業として位置していく。また、早期診断等を行うためには、認知症の専門医療機関の整備を積極的に促進し、医療サービスから介護サービスへの切れ目ない対応や連携を図っていき、地域の実情に応じた認知症施策の企画調整等を行うために、地域包括支援センターに「認知症地域支援推進員」を設置することを地域支援事業に位置づけて体制の強化を行います。

認知症初期集中支援チームとは

 認知症初期集中支援チームとは、複数の専門職が家族の訴え等により認知症が疑われる人や認知症の人及びその家族を訪問し、アセスメント、家族支援などの初期の支援を包括的、集中的(おおむね6ヶ月)に行い、自立生活のサポートを行うチームのことをいいます。

認知症地域支援推進員とは

 認知症地域支援推進員は、認知症の人ができる限り住み慣れた良い環境で暮らし続けることができるよう、市町村ごとに、地域包括支援センター、市町村、認知症疾患医療センター等に認知症地域支援推進員を配置し、認知症疾患医療センターを含む医療機関や介護サービス及び地域の支援機関の間の連携を図るための支援や、認知症の人やその家族を支援する相談業務等を行います。

生活支援サービスの体制整備

 生活支援コーディネーター(地域支え合い推進員)や協議体が地域づくりを行うにあたり、大切にすべき活動理念があります。その一つ一つは、どのレベルで活動するコーディネーターや協議体においても共有されることが大切です。同時に、生活支援・介護予防サービスの利用者、提供主体、行政職員等、サービスを活用・提供・推進する立場の人々にも共通に理解されるように、コーディネーターや協議体から働きかける必要があります。

コーディネーターや協議体の活動理念

(1)利用者への支援やサービスの質に関する理念

 高齢者が地域で生きがいや役割を持ち、尊厳を保持し、高齢者が地域で自分らしい生活を送ることができるように、その人の状態に最適な生活支援等サービスの活用を支援していきます。生活支援等サービスの質を担保することも大切です。

(2)地域の福祉力の形成に関する理念

 地域のできるだけ多くの主体や元気な高齢者の参加を得てサービスが提供できる体制を整えます。支え上手、支えられ上手を増やすことや、地域の参加を広げ、地域の力量を高めること、地域とともにサービスや活動を創出し、一緒に運営していくことが大切です。

(3)地域社会の持続可能性に関する理念

 皆で資源を持ち寄り、賢く効率的に財源を使うことや、地域の実情や将来の介護保険制度等の姿をよく考えていきます。

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