総論 フレイルの全体像を学ぶ 2. フレイルの評価方法と最新疫学研究

公開月：2021年9月

国立長寿医療研究センター 老年内科医長
前田　圭介

1：はじめに

　フレイルは、加齢により生じる健常とは異なる様々な変化を内包した状態といえる。内的、外的ストレスに対し脆弱であり、多くの高齢者はフレイルを経て要介護状態へ至る。高齢者医療を取り巻く環境を背景にフレイルの注目度は高まってきた。本稿ではフレイルの評価法を解説するとともに、最新のフレイル疫学研究を紹介する。

2：3つのフレイル

　日本老年医学会のステートメント(2014)によれば、フレイルは、筋力の低下により動作の俊敏性が失われて転倒しやすくなるような身体的問題のみならず、認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題、独居や経済的困窮などの社会的問題を含む概念であるとされる。つまり、3つのタイプのフレイル（身体的フレイル、認知・精神・心理的フレイル、社会的フレイル）が存在し、これらを包括的にとらえたものが広義のフレイルであると考えられる。

　身体的フレイルは、Friedらが提唱した表現型モデル¹⁾を指すことが多い。加齢に伴うミトコンドリア機能やホメオスタシス（恒常性）の低下から酸素消費量や安静時代謝率の減少を経て、身体的症状が表出されると考えるモデルである。認知・精神・心理的フレイルは、認知的フレイルと精神・心理的フレイルに分けて考える場合もあるが、いずれも定義が完全に定まっているとは言えない。認知的フレイルは身体的フレイルに軽度認知機能障害を伴った状態であると考えるのが現在の主流である²⁾。社会的フレイルも同様に、定義が定まっているとは言えない広義のフレイルの一側面である。基本的社会ニーズの充足、社会資源、社会的行動や活動、一般的資源という独立した要素が互いに影響しあって社会的フレイルが引き起こされるという考え方が主流となっている³⁾。

3：欠損累積モデルでみるフレイル

　身体的、認知・精神・心理的、社会的フレイルの枠にとらわれずにフレイルを定義する流れもある。これは欠損累積モデルというフレイルの概念である。表現型モデルの概念は要介護状態に至る過程つまり、健常と要介護状態の中間の症状を呈する高齢者を指す。一方で欠損累積モデルでは、「身体的、認知的、社会的な問題を抱える」「複数の疾病および多様な機能の障害を有する」高齢者をフレイルと定義づける。表現型モデルと対比させ論じられることが多い欠損累積モデルではあるが、認知機能低下や気分障害、手段的日常生活動作等を含む基準であることから⁴⁾、広義のフレイルに近い概念と考えることもできる。

4：フレイルの評価ツール

　Dentらのフレイル診療ガイドラインによると、フレイルの評価は妥当性が検証済みのツールを用いることが強く勧められている⁵⁾。系統的レビューの結果、握力、歩行速度、Timed Up and Goテスト、Short Physical Performance Batteryといった筋機能テストのほかに、23種のフレイル評価ツールが報告されている^1、6－28)。

　フレイルをスクリーニングするための主なツールを表1に示した。いずれも質問紙や聞き取り法によってフレイルを判定するツールである。多面的な症状や兆候、主観的な自己評価等を複合的に吟味する。また、握力、歩行速度等の筋機能テストは単独でスクリーニング法として活用できる⁵⁾。

　フレイルのアセスメントツールとして知られる主な評価法を表2に示した。既存評価ツールを組み合わせたRapid Geriatric Assessment¹⁸⁾や聞き取りで11項目を評価するEdmonton Frailty Scale¹⁹⁾、日本の診療報酬制度に組み入れられている高齢者総合機能評価²⁰⁾、30項目以上の問題を吟味しスコア化するFrailty Index²²⁾、日本の介護保険サービスでも活用されている基本チェックリスト²³⁾、臨床判断を元に分類するClinical Frailty Scale^26、27)など多様である。前述のようにフレイルには3つのタイプ（身体的、認知・精神・心理的、社会的）がある。どのタイプのフレイルを評価するのか目的をもって評価法を選択する。

5：身体的フレイルの評価

　身体的フレイルは表現型モデルのフレイルを指すことが多い。身体的フレイルの評価に用いる基準はCHS基準（またはFried基準）と呼ばれる。この名称は、Friedら米国ジョンズ・ホプキンス大学の研究グループが中心となって行ったCardiovascular Health Studyという多施設研究の頭文字に由来している¹⁾。CHS基準では、体重減少、筋力低下、疲労感、歩行速度低下、低活動の5項目が検討項目である。聞き取りだけではなく、握力や歩行速度の計測、簡易質問票を用いた余暇活動エネルギーの推定を含んでいる。欧米人との体格差や筋力の違いのため、本基準をそのまま日本で用いることは難しいかもしれない。そこで、日本版CHS基準（J-CHS基準）が開発された²⁹⁾。J-CHS基準は日本人に特化しただけでなく、オリジナルのCHS基準をより簡素化するなど臨床応用しやすく工夫されている。本邦において身体的フレイルを評価するときには、J-CHS基準を用いることがよさそうである。なお、J-CHS基準は2020年に国立長寿医療研究センターから改訂J-CHS基準が発表されている（表3）³⁰⁾。

　J-CHS基準は握力と歩行速度を測定する必要があるが、より簡便に質問への回答だけでフレイルのリスクを判定するツールも本邦で開発された。YamadaらはJ-CHS基準を反映し「はい」または「いいえ」で回答できる質問を作成し（1つは記憶に関する新しい項目）、フレイル評価としての妥当性を報告した³¹⁾。これは簡易フレイル・インデックスとして知られている(表4)。自己報告ができる質問紙法であることから、外来での待ち時間や健康教室などで活用しやすい。

6：認知・精神・心理的フレイル

　身体的フレイルと認知機能障害や認知症の間には関連性が存在することが多く報告されている³²⁾。しかし、この関連性は他の共通の暴露要因（例えば性ホルモンの減少、栄養状態、慢性炎症、心血管リスク、精神的問題）が介在している可能性があり、因果関係については合意形成に至っていない³²⁾。認知的フレイルは、1）身体的フレイルの存在かつ認知機能障害があること、2）アルツハイマー病もしくは他の認知症ではないことの2基準を満たした状態であると、現在のところ国際コンセンサス会議から提唱されている（表5）³³⁾。この認知的フレイルの定義はあくまでも操作的定義であり、今後の疫学研究の結果によっては修正される可能性がある。なお、認知機能障害は臨床認知症評価尺度（Clinical Dementia Rating：CDR）0.5で診断される。

　精神・心理的フレイルは国際的定義がまだ定まっていない（表5）。概念としては、身体的フレイルに、うつ、気分障害、不安、適応障害等の精神・心理的症状を併発しているものと考えられる。Shimadaらは、日本人地域在住高齢者を対象に、J-CHS基準で診断した身体的フレイルと老年期うつ病評価尺度5点以上（0点症状なし、15点満点）で定義した精神・心理的フレイルについて縦断研究を行った³⁴⁾。その結果、身体的フレイルのみの高齢者が介護認定を受けるハザード比が1.69だったのに対し、精神・心理的フレイルの高齢者のハザード比は2.24と高かった³⁴⁾。

7：社会的フレイルの評価

　社会的な問題は生活機能障害の一因になる可能性がある³⁵⁾。高齢者は徐々に社会的な関係性や社会的環境に依存していていくと考えられ、身体的または認知・精神・心理的側面以外に、社会的側面に起因したフレイルというコンセプトが生まれた。社会的フレイルの評価方法はコンセンサスが得られているとはいいがたい。Buntらが系統的レビューの結果まとめた4領域（基本的社会ニーズの充足、社会資源、社会的行動や活動、一般的資源）を評価する手法がすすめられる。

　YamadaらはBuntの4領域に沿って診断した社会的フレイルの縦断研究結果を報告した³⁶⁾。社会的フレイルであることは将来の要介護認定の原因になっていた。また、Makizakoらは社会的フレイルに関連した項目と要介護認定の関連を調査し、日本人の社会的フレイル評価に重要な5つの質問項目を同定した³⁷⁾。これら2報告の社会的フレイル評価項目を表6に示す。

8：欠損累積モデルによるフレイルの評価

　欠損累積モデルのフレイル評価で最も知られているのはFrailty Indexである^4、22)。Frailty Indexは、症状、兆候、疾病、障害、検査値など多面的な項目を30項目以上検討し、検討した項目数に占める該当数の割合を計算し0－1の実数で表す。フレイルか否かを判断する検討もされているようであるが、主に、どの程度フレイルなのかという指標である。表7にFrailty Indexで用いる評価項目の例をカテゴリー別に示す。すべてのカテゴリーの項目を用いて30項目以上評価する必要がある。例えば、40項目検討した結果、10項目に異常を認めた場合、10/40=0.25と計算され、Frail Indexは0.25となる。開発者らの研究では、地域在住高齢者において、Frail Index 0.15前後にピークのあるガンマ曲線を描く分布を呈する^4、22)。

9：広義のフレイルを評価する

　3つのフレイルを包括的に評価する指標として、Tilburg Frailty Index⁸⁾がコンセプトを最も反映した指標であると考えられる。これは身体的フレイルに関連した項目として、体重減少、歩行、バランス、握力、疲労などの項目を含む。また、認知・精神・心理的フレイルに含まれる項目である記憶、うつ、不安、適応についての項目を含み、社会的フレイルに関連した独居、孤独感、他者からの支援、経済状況、婚姻状況についても回答させる。Tilburg Frailty Indexはさらに、慢性疾病や重篤な疾患の罹患について評価することから、欠損累積モデルでフレイルを評価しているとも考えられる。

　日本の老人保健事業・介護予防事業で用いられる基本チェックリストも3つのフレイルを包括的に評価する指標であると考えることができる²³⁾。一般的に日常生活動作についての質問（基本チェックリスト1－5）は社会的フレイルに関連した項目である（表8）。また、基本チェックリスト18－20は認知、21－25は精神・心理的フレイルに関連している。

10：最新疫学研究

　最後に、フレイルの疫学研究において最重要論文は本書他項に譲るが、近年発表された本邦のフレイルに関する疫学研究を紹介する。

　健常である高齢者がフレイルになる要因について、Yukiらは活動量の違いを報告している³⁸⁾。活動量計を装着し日常的な活動量を観察開始時点で測定した。中等度以上の活動（>3.0METs）が一日平均7.5分未満であること、および5,000歩/日未満しか歩いていないことは将来のフレイル発症の規定因子だった³⁸⁾。

　Ishiiらは要介護に進展する要因について、骨格筋量とフレイルの存在の関連を明らかにした³⁹⁾。フレイルがなく骨格筋量減少だけの場合は2年後の要介護発生ハザード比は1.01(0.72−1.41)、p₌0.945であったのに対し、骨格筋量減少のないフレイルは同ハザード比は2.50(1.97−3.18)、p<0.001と高かった。また、骨格筋量減少を伴うフレイルの場合、同ハザード比は4.03(2.85−5.70)、p<0.001とさらに高かった³⁹⁾。この結果から、骨格筋量減少を防ぐことがフレイル高齢者の要介護状態化を防ぐ一つの戦略になる可能性が考えられる。

　Tsutsumimotoらは、高齢者の食欲不振とフレイル発症および要介護進展について縦断研究結果を発表した⁴⁰⁾。観察期間2年後には、ベースラインで食欲不振のあった高齢者の10.7%が要介護状態になっていた。しかし、多変量解析の結果、食欲不振は要介護の直接の原因ではなく、食欲不振はフレイルのない高齢者がフレイルを発症する原因だった⁴⁰⁾。高齢者の栄養に関する問題を早期に抽出し、フレイル化を防ぐような介入が必要になることを示唆している。

　Abeらは、フレイル高齢者が健常に回復する割合とその決定因子について縦断研究結果を報告した⁴¹⁾。フレイルと判定された高齢者の15.2%が5年後に健常に回復していた。回復に寄与していたのは、農作業、知的活動、社会参加をしていることだとわかった⁴¹⁾。身体活動だけでなく、認知・精神・心理的フレイルや社会的フレイルに関わりのある要因の重要性を示唆している。同様に、Ikedaらは社会的フレイルの要素についてプレフレイルから健常に回復する要因を検討した⁴²⁾。その結果、収入が多いことや教育期間が長いことはプレフレイルからの回復に関与する要因だった。

　Yukiらはフレイル発症と服用薬についての関連を報告した⁴³⁾。常用薬が6剤以上である場合、平均観察期間6.2年後に21.7%の高齢者が新たにフレイルと診断された。一方、5剤以下だと4.8%であった。多変量解析で得られた多剤服用（6剤以上）のオッズ比は5.55(2.17-14.22)、p<0.001であることが分かった。一部のフレイル評価ツール（Sherbrooke Postal Questionnaire^11）、The G8 Questionnaire¹²⁾、Groningen Frailty Indicator¹⁶⁾、Edmonton Frailty Scale¹⁹⁾、Comprehensive Geriatric Assessment²⁰⁾）には常用薬剤数が評価項目の一つに挙げられている。薬剤関連フレイルの存在についても注意が必要である。

文献

プロフィール

前田　圭介（まえだ　けいすけ）

国立長寿医療研究センター 老年内科医長

最終学歴

2006年　熊本大学大学院医学研究科卒

主な職歴

1998年　熊本大学附属病院第二外科入局　2011年　玉名地域保健医療センター摂食嚥下栄養療法科・内科医長　2017年　愛知医科大学大学院緩和・支持医療学講師　2019年　同・准教授（2020年　同・客員教授）　2020年　国立長寿医療研究センター老年内科医長　現在に至る

専門分野

老年栄養学、臨床栄養学、摂食嚥下障害、栄養サポートチーム、緩和栄養、フレイル、サルコペニア、悪液質、リハビリテーション栄養

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