総論 フレイルの全体像を学ぶ 6.社会的フレイル： 概念とアプローチ
公開月：2021年9月
東京都立大学健康福祉学部 准教授
藺牟田 洋美
1：社会的フレイルの概念
1．定義
フレイルとは、高齢期において生理的予備能が低下することでストレスに対する脆弱性が亢進して不健康を引き起こしやすい状態と定義される1)。フレイルは身体的な問題のみならず、認知機能障害やうつなどの精神・心理的問題、独居や経済的困窮などの社会的問題を含む概念とされる2)。孤食、社会的孤立、閉じこもりが社会的フレイルの一つの現象である。また、社会的に良好な状態にも言及しているWHOの健康の定義とも整合し、フレイルに社会的問題を含めたことは有意義とされる。高齢者において、社会的環境がその予後に大きな影響を及ぼしているにもかかわらず、社会的フレイルの定義に関するコンセンサスはまだない3)。
2．社会的フレイルの指標
定義のコンセンサスは得られていないが、研究者は操作的に定義した社会的フレイル指標に基づき、測定評価している。
フレイルの社会的側面の評価指標としてよく知られているのが、Groningen Frailty Indicator（GFI）4)、Tilburg Frailty Indicator（TFI）5)である。
GFIは身体的、認知・心理的項目の他、空虚感、寂しさ・人恋しさ、取り残され感の社会的項目で構成される。
TFIは独居、社会的関係の欠如、ソーシャルサポートの欠如の質問で構成される。
Garre-Olmoら6)は下記の2つ以上に該当した人を社会的フレイルとした。
Makizakoら7)は以下5項目で、2つ以上に該当すれば社会的フレイルとした。
Teoら8)は、7項目のうち2項目以上の該当者が社会的フレイルとした。
上記基準での社会的フレイルの死亡に対するリスクは2.69倍であり、身体的フレイルに次ぐリスクの高さと報告されている8)。
わが国では、基本チェックリスト9)や介護予防チェックリスト10)がフレイル指標として知られる。前者は25項目のうち、社会的項目として外出、買い物、金銭管理、友人を訪問、他者からの相談の5項目が該当した。後者は15項目のうち、閉じこもり傾向、外出頻度、趣味や楽しみ、近隣との交流、近隣以外との交流、転倒不安による外出制限の6項目が社会的項目である。
3：社会的フレイルがもたらすもの
1．社会的フレイルによる健康への負の影響
スペインの74歳以上の高齢者を平均3.6年追跡したところ、身体的フレイルはハザード比3.09、社会的フレイルの同比は2.69で死亡のリスクを有意に増大させていた6)。
社会的フレイルの判定に基づき、ノンフレイル、社会的プレフレイル、社会的フレイルの3群に分けて、認知機能と身体機能の低下との関連を検討した結果、社会的フレイルはいずれとも有意な関連を認め、認知機能の低下はノンフレイルに比して1.61倍、身体機能には1.99倍のリスクを示した11)。
「柏スタディ」12)では、社会的フレイルが閉じこもりや社会的孤立などの状態につながり、死亡などの健康障害へのリスクとなるのかについて検証し、介入プログラムを展開している。Makizakoら7)のフレイルの基準を用いた「柏スタディ」での社会的フレイル該当者は30%であった。女性の方が加齢に伴い、社会的フレイルが急増していた。さらに、社会的フレイルは、将来的に閉じこもりや社会的孤立を促すだけではなく、確実に身体的フレイルやサルコペニアにつながることが示された12)。身体的フレイルに社会的フレイルが重なった場合に、要支援・要介護へのリスクを高め、死亡にもつながることが明らかになった12)。
別の縦断データにおいて、初回調査における社会的フレイルは2年後のフレイル（ハザード比2.25）とサルコペニア（ハザード比1.55）の最も重要なリスクファクターであることを示された13)。また、初回調査で社会的フレイルに該当した人では、4年後の身体的フレイルの発生リスクが約4倍であった14)。
以上、複数の研究から社会的フレイルが高齢者の将来の健康へもたらす負の影響は一致している。社会的フレイルは他の身体・認知・心理的フレイルよりも先行して生じ、社会的フレイルが身体的フレイルを引き起こす15)。フレイル予防は社会的フレイルから始めることが重要といっても過言ではないだろう。フレイルはADLと同様に可逆性であり、その点でフレイルの解消も可能だろう。
4：社会的フレイルに関するアプローチ
1．介入研究116、17)：鳩山スタディ
社会参加がフレイル予防につながるという仮説のもと、運動・栄養・社会参加を複合的に取り入れた包括的なフレイル改善を目指したプログラムが埼玉県鳩山町で開発された。具体的には1回60分の運動プログラムを週2回、1回30分の栄養および社会参加プログラムを週1回、計10週かけて実施した。その結果、身体面や心理、社会面、栄養面に改善がみられるなど、フレイル改善効果が認められた。
2．介入研究218)：柏スタディ
介護認定をもたない柏市の高齢者2,000名を対象に、合計200項目以上の心身機能や社会環境を調査したうえで、5年間の追跡を実施した。その結果、5年間で新規要介護認定を受けた高齢者の情報から、6項目の社会的要素が介護認定のリスクを高める傾向を認めた。①町外（800m）への外出が週に1回未満、②半年前に比べて外出の頻度が減ってきた、③友人と一緒に食事をしない、④助けを求められるくらい親しい家族が一人もいない、⑤一人で暮らしている、⑥年間の収入が140万円未満の6項目である。
社会的フレイルが身体的な衰えや生活機能障害につながっていく可能性を示唆した。
本研究は、柏スタディから得られた知見を基盤とした地域プログラム「栄養（食・口腔機能）、運動、社会参加の三位一体包括的フレイルチェック」を地域住民が主体となって実践し成果をあげている。産学官民連携による"まちづくり"の見本と言える。
3．介入研究319)：亀岡スタディ
運動を中心にしたフレイル対策が地域全体の高齢者の健康寿命増進に寄与できるかを検証した前向きコホート研究である。京都府亀岡市在住で要介護3以上を除いた高齢者約1.8万人を対象にベースライン調査を実施した後、最終的に1500名弱に体力を含む身体機能測定を行った。この参加者から、約500名にランダム化比較試験により、運動をメインにした多要素複合プログラムを3か月間、教室型と自宅型で介入し、その後自宅型で1年半の介入を継続した。その結果、生活の中に運動を取り入れることで、筋量・体力を維持し、要介護認定や介護給付費を抑制できることが明らかになった。さらには、汎用性の高い効果的なプログラムを地域住民によって展開するために、サポータ―養成をした結果、受講生の半分はNPO法人に参加し、地域の介護予防を推進する役割を担っている。
4．介入研究420)：スペインの場合
専門職ではないボランティアによるフレイル高齢者宅の訪問の効果が報告されている。介入プログラムは2種類用意された。社会的支援のプログラムは週2回の12週間の訪問で外出の促進や会話、趣味の共有などが主なものであった。一方、身体運動と栄養に関する介入プログラムは、ガイドブックを用いた栄養に関する議論と筋力トレーニングを行うものであった。その結果、ボランティアによる訪問プログラムは、運動や栄養介入群および社会的支援群においても介入後有意に低栄養とフレイルを改善することが示された。
これらの介入研究は、運動などをプログラムのメインにした包括的なプログラムであるが、1～3は参加者が自らの意思でプログラムに参加し、何らかの手段で目的地に足を運ぶことが可能な自立または自立に近い高齢者を対象としている。つまり、フレイルを遠ざけるためのプログラムである。一方、4はフレイル高齢者を対象にし、ボランティアの家庭訪問によって低栄養やフレイルの改善を報告した。ターゲットにする対象者により効果的なアプローチは異なる可能性が示された。
5：社会的フレイルに関連する社会的孤立、閉じこもり、孤食の問題
週1回未満の外出しかしない閉じこもりの男性の７割は社会的孤立に該当し、閉じこもりの女性の４割が社会的孤立に該当した21)。また、非閉じこもりで社会的孤立でなかった人に比べて、閉じこもりに社会的孤立が重積した場合には、男女とも4年後の総死亡リスクが非常に高くなることが明らかとなっている22)。
都内の高齢男性では、同居/独居に関わらず孤食がフレイルや精神的不健康と有意に関連し、女性では、独居者のみ、孤食とフレイルの間に関連を認めなかった23)。同居者がいる高齢者の孤食が精神的不健康との関連が男女問わず認められた。高齢期の独居に目を向けることは重要であるが、生涯独身と中途からの独身では当事者の意識や生活への影響も異なると思われる。したがって、独居は期間などの量と質を考慮しなければならないだろう。
現状では、閉じこもり・社会的孤立・孤食の解消に焦点をあてた汎用性あるプログラムが提供できていない。成果をあげにくい理由の一つとして、上記の社会的問題の多くは『個人の生活様式の選好の結果であったり、それまでの人生の帰結であったり、あるいは、個人では変ええないものであったりする。』24)からである。
6：社会的フレイル研究に纏わる問題
社会的フレイルに関する介入研究をより進展させるために、社会的フレイルに纏わる問題を整理する。
1つめは研究の専門性の違い、2つめは、社会的フレイルが内包する構成要素の複雑さである。
1つめについて、老年社会科学の『フレイルの社会的側面』の特集号で、医学モデルと社会学モデルのアプローチの違いが指摘された24)。社会生活を独立変数、健康度を従属変数とする「医学のモデル」で考える人と、社会生活を従属変数とする「社会学のモデル」で考える人が混在している24)。
そして、社会的フレイルは既存の概念によってはとらえきれない新しい概念なのかを問うている。さらに、『科学の名において、ある特定の社会生活のありようを"望ましくない"状態と決めつけるのは危険であり、避けなければならない。健康は、ひとが人生において追究すべき唯一絶対の目標ではない。せいぜい、いくつかある目標のひとつであるに過ぎない。』24)と警鐘をならしている。専門的立場の違いと言うだけで終わらせることのできない重要な示唆であろう。
フレイルの研究者のほとんどは、健康のためにという名目で、人の自由をどこまで制限できるのかという問題を抱えていると考える。それは、社会的フレイルが要介護のリスクとなるという事実を積み重ねても、社会的フレイルに内包される生活を高齢者が望んでいないという価値観につながらないからである。事実と価値観が相いれないという問題を孕んでいる。
2つめは、社会的フレイルの概念の構成要素の複雑さである。それについてBuntら25)の社会的フレイル研究のレビューから説明する。
社会的フレイルは、人生において一つ以上の基本的な社会的ニーズを実現するために重要とされる資源を喪失するリスク、喪失する連続体として定義された。この定義の理解を促すため、Buntは社会的フレイルの概念モデルを提示した。最終的に高齢者が主観的幸福感を得るために、基本的社会ニーズの充足が必要である。そして、基本的社会ニーズの充足には社会資源と社会的行動や活動が並列かつ相互で影響している。根底には高齢者の一般的な資源があり、上記の2つの要素に直接影響を与えている。4つの要素からなる概念モデルである。
基本的社会ニーズは愛情、地位、行動の承認であり、具体的には社会的結束、帰属意識、社会的孤立、社会的支援などの6項目が含まれる。社会資源には婚姻状況、近所に住んでいる家族の数、社会的ネットワークの大きさなど8項目が含まれる。一方、社会的行動や活動には、社会参加、ボランティア、職業、信仰心など6項目が含まれる。一般的な資源として、20項目が挙げられ、財政状況、居住環境、基本的ADLの制限、子どもの頃の病歴、ライフスタイルなどが含まれる。
基本的社会的ニーズをかなえるための社会資源がないことは、社会的フレイルの概念の構成要素であり、自己管理の能力の欠損でなく、社会的行動や活動ができないことでもある。
これを理解するために社会生産関数理論26)が必要となる。『人は、保持している資源の量や置かれている制約の範囲内でその資源を合理的に選択することによって、Well-Beingを達成するというものである。社会的生産関数理論では個人がどのような存在であり、何を行い、何を持っているかが社会的Well-Beingにとっては重要な独立変数として仮定し、愛情、行動の承認、地位という変数によって説明している。地位とは、他者との間の相対的な位置づけである。つまり、客観的、あるいは主観的な観点から、他の多くの人々よりも自分自身が勝っている、良い状態にあると感じることである。教育や収入といった社会的価値づけられた資源を操作することによってこの目標を達成することができる。行動の承認とは、たとえ直接的な成果が見られなくても、客観的あるいは主観的に見て「正しいことをしている」と評価されることを指し、主に社会からの期待や社会規範に左右される。「愛情」とは、親愛の情や情緒的サポートのことを指している。これは親友や家族、友人といった個人の親密な人間関係によってもたらされるものである。さらに、他者から受ける愛だけではなく自分が好きであるという気持ちも含んでいる。そして、これらの3つの手段的目標も、すべて社会的幸福感の生産関数の限界的価値観を低下させ、身体的Well-Beingと同様に限界生産物逓減の法則によって説明することができる。さらには、本理論は、手段的目標の代用の可能性を明確にすることによって個人の最適化行動を説明する。ここでいう代用とは、例えば、社会的Well-Beingの手段としての地位を簡単に獲得できないときは、その代わりに行動の承認や愛情という他の手段を使って社会的Well-Beingを実現するということである。例えば、退職で地位を失った人は、ボランティア活動を行い、家庭サービスを充実させる、地域活動に積極的に参加するなど、社会的に高く評価されやすい行動を増やすことによって「行動の承認」を得ることができる。さらには、職場以外の場所での人間関係を高めることによって、「愛情」を得ることができる。その結果、社会的Well-Beingを実現するということである。』26)長く引用したが、高齢者個人を理解しようとするほど、高齢期の個人差は見逃せない支援のポイントとなる。それゆえ、個人の最適化行動など社会的問題を抱える高齢者を支援したことのある人なら至極納得のいく理論ではないだろうか。
なお、フレイル群は非フレイル群に比べてQOLが有意に低下していることが、児島（2017）によるメタ解析により明らかになった。フレイルがQOLのどの領域に強く影響しているか、またフレイルに対する介入や治療がQOLを改善させるのかについては、今後の研究課題と指摘された27)。
7：フレイルというラベリングがもたらす問題
フレイルというラベリングがもたらすスティグマにも配慮が必要である。フレイルと判別されることを高齢者がどのように認識しているかという点を質的研究により明らかにした報告がある28)。「フレイルと判別されることによって、ほかの人がそれまでとは違ったふうに自分を扱うようになった」「フレイルとラベリングされることで、心理的に悪い影響を及ぼし、状態がさらに悪化してしまった」という語りから、フレイルと判別されることが高齢者の心理面に悪い影響を及ぼす可能性と、フレイルというラベリングによってスティグマを生む危険性を示唆している。
8：社会的フレイルへの双方向のアプローチ
フレイルという新しい概念の導入が、研究の飛躍的な前進をもたらしたのは確かである。しかし、先述した研究の課題など山積しているのも事実である。
社会的フレイルに含まれる独居と経済的困窮、外出頻度の低下、社会関係の減少、社会参加・社会的活動の不足などは、既存の概念で十分に表しうる事象であって、新しい概念を導入する必要はない24)と論じるものもある。
そのため、新たなプログラムの構築は前途多難である。新しい概念であっても、社会的フレイルという概念が内包する構成要素の複雑さと高齢者の価値観に阻まれ、介入ができなくなる場合が時にあることは既に述べた。
身体的フレイルと比べて、社会的フレイルは高齢者自身が気づきにくい29)。例えば、外出頻度が減ったという事実も、高齢者はフレイルになったという認識ではなく、歳だからで納得する。さらに、閉じこもりの高齢者は屋外のプログラムや通いの場への誘いにはほとんど応じない。閉じこもり高齢者には閉じこもる理由があり、外に出ても楽しいと思える場がないから外出しないことを理解できない支援者もいる。
一方、支援では現在の生活が高齢者にとって最適化行動かもしれないことや、したいことは高齢者当人しか知らない25)ことをひとまず尊重することで、支援者側の一方通行は防ぐことが可能となる。
なによりも、社会的フレイルのアプローチでは、社会的フレイルにしないポピュレーションアプローチの推進が最優先である。一方、ハイリスク者向けのプログラムの作成のポイントとして、対象地域の特性、高齢者と同居家族との関係への考慮、医療者が通院の際に支援すること、生涯発達的観点から高齢者をみる29)などが参考になるだろう。Traversら30)によるフレイルに関するプログラムの評価法なども参考になる。2020年に新型コロナウィルスがもたらした国内外で起きた外出頻度の低下や社会的関係の希薄化という現実によって、社会的フレイルに関する研究や実践は急速に進むことが期待される。
文献
プロフィール
- 藺牟田 洋美（いむた ひろみ）
- 東京都立大学健康福祉学部 准教授
- 最終学歴
- 1991年 千葉大学大学院修了
- 主な職歴
- 1993年 山形大学医学部公衆衛生学講座助手 2005年 首都大学東京健康福祉学部准教授 2020年 東京都立大学健康福祉学部准教授 現在に至る
- 専門分野
- 高齢者心理学：特に閉じこもりの疫学と心理的支援