各論4 トピックス 1. 高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施：フレイル健診への期待

公開月：2021年9月

東京大学高齢社会総合研究機構 機構長
未来ビジョン研究センター 教授
飯島　勝矢

1：はじめに

　平均寿命が世界最高水準に達している我が国において、ついに人生100年時代が現実的になってきた。それを踏まえ、高齢者の健康増進を図り、できる限り健やかに快活な日常生活を実現できることが望まれる。そのためには、各地域において高齢住民主体の地域活動を推進できるような環境が求められる。また、高齢者一人ひとりに対して、きめ細かな指導体制、その前提として自分事のように感じてもらい、継続性につながるモチベーションの維持向上を狙いながら、同時に高齢者の多様な社会参加を促進し、社会全体の活力を維持していくことは重要な政策課題である。そこで既存の保健事業および介護予防をさらに進化させ実施していくことは必要不可欠である。

2：高齢者の特徴：フレイル

　高齢者については、複数の慢性疾患の罹患およびその重複（いわゆる多病）に加え、そこには多剤併用（ポリファーマシー）になり易い。さらに、要介護状態に至る前段階であっても身体的な脆弱性のみならず、精神・心理的な脆弱性や社会的な脆弱性といった多様な課題と不安を抱えやすく、いわゆる「フレイル」状態になりやすい傾向にある（図1）。認知機能や社会的な（人との）繋がりが低下する傾向にも陥りやすく、身体的フレイル状態がさらに負の連鎖として加速し、自立度低下になりやすい。すなわち、疾病予防と生活機能維持の両面にわたるニーズを有している。このような健康上の不安を取り除き、住み慣れた地域で自立した生活を延伸し、生活の質（QOL）の維持向上を図るには、高齢者の特性を踏まえた健康支援や相談を行う必要がある。しかしながら、地域での支援体制としても、その両視点をバランスよく底上げ出来ていなかった現実もある。

3：高齢者に関する医療保険制度の仕組みとその課題：高齢者の特性を踏まえた保健事業とは

　我が国の医療保険制度においては、75歳に到達すると、それまで加入していた国民健康保険制度等から、後期高齢者医療制度の被保険者に異動することになっている（図2上図）。この結果、保健事業の実施主体についても市町村等から後期高齢者医療広域連合に移ることとなり、74歳までの国民健康保険制度の保健事業（すなわち国民健康保険保健事業）と75歳以降の後期高齢者医療制度の保健事業（すなわち高齢者保健事業）が、これまで適切に継続されてこなかったといった課題が見られる。後期高齢者医療広域連合の中には、市町村に高齢者保健事業の委託等を行うことで重症化予防等の取組を行っている事例も見られるが、多くの場合、健診のみの実施となっている状況であった。

　前述したように、高齢者の健康支援に関して、疾病予防と生活機能維持の両面にわたるニーズが存在するにも関わらず、その両視点をバランスよく底上げ出来ていなかった一因となっているのが、以下である。高齢者保健事業は後期高齢者医療広域連合が主体となって実施し、一方で、介護予防の取組は市町村が主体となって実施しているため、健康状況や生活機能の課題に一体的に対応できていなかった。また、これまでの後期高齢者医療制度における保健事業は健康診査が中心で、高齢者の特性を踏まえた保健事業の考え方や具体的な内容を示す指針はなかった。そのため国は高齢者の保健事業のあり方検討ワーキンググループおよび作業チームで検討を行い、平成29年（2017年）4月に暫定版、平成30年（2018年）4月に「高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン」の策定に至った^1）。

　このフレイル概念は、単に身体の衰え（サルコペニアを軸とした身体的フレイル）だけを意味しているのではなく、多面的な要素が負の連鎖を起こして交絡していくことを意味しているからこそ、この概念立ち上げから6年が経過した今、かなり全国的に認知度が進んできているのであろう。従って、介護予防事業も含めた従来の予防施策のなかに、このフレイル概念がさらに盛り込まれ、各自治体の構成メンバー（行政や専門職能だけではなく、住民も含む）全てが同じ方向を向けるキッカケとなってくれることも期待したい。特に、筆者が推し進めているように、様々なエビデンスから考案した住民主体のフレイルチェック活動を各自治体のなかでアクセントとして実施しながら、「フレイル予防を通した健康長寿のまちづくり」という考え方と包括的アプローチ方法が改めて大きな役割を担うことを期待したい。

　このフレイル対策の考え方は徐々に国家プロジェクトとして位置付けられてきていると言っても過言ではない。筆者が有識者民間議員として参画している一億総活躍国民会議において、2016年6月2日に閣議決定された「ニッポン一億総活躍プラン」のなかにもフレイル対策はすでに述べられている。そこには各地域で取り組まれている介護予防事業のさらなる刷新に加え、各専門職による栄養・口腔・服薬等へのさらなる介入も示されている。さらに、プレフレイル（前虚弱状態）に焦点を合わせた早期の介入として、多様な社会参加の機会の拡充も含めたまちぐるみでの取り組みを強調している。また、著者は2018年9月から開始された厚労省の「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」に向けた有識者会議にも参画している。すでに出された方針のなかで、地域の通いの場においてフレイルの視点に立った簡易評価が実施できるような方向性が求められている。このように、高齢者の特性を踏まえつつのフレイル対策が国家戦略になってきている。

4：新制度：高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施：新制度の狙い

　以上のように、高齢者の保健事業と介護予防の実施にあたっては、身体的、精神的及び社会的な特性（フレイル等）を踏まえ、効果的かつ効率的で、高齢者一人ひとりの状況に応じたきめ細かな対応を行うことが必要となる。このような状況から、保健事業ガイドラインに引き続き、厚生労働省は平成30年（2018年）9月から「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議」を開催し、筆者もその一人として参画した。同年12月に、高齢者の特性に応じて保健事業と介護予防の取組を効果的かつ効率的に提供していくための体制や取組等について、報告書を取りまとめた（図3）^2）。また、令和元年（2019年）6月21日に閣議決定された経済財政運営と改革の基本方針2019においても、「高齢者一人一人に対し、フレイルなどの心身の多様な課題に対応したきめ細やかな保健事業を行うため、運動、口腔、栄養、社会参加などの観点から市町村における保健事業と介護予防の一体的な実施を推進する」とされた。これを踏まえ、令和元年（2019年）5月にこの一体的実施の推進に向けたプログラム検討のための実務者検討班を立ち上げられ、市町村等がこの一体的実施に円滑に取り組むことができるように議論が重ねられてきた。

　高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施にあたっては、「事業の企画・調整・分析・評価などを行う人材と、通いの場などへの関与や個別訪問などの支援を行う医療専門職が必要になる」として、保健師や管理栄養士、歯科衛生士などの医療専門職も加わり、取り組みの充実を図るように方向性を出している。具体的には、住民主体の通いの場などを活用し、保健師や管理栄養士、歯科衛生士などの医療専門職が関与を深め、高齢者に広くフレイル予防の重要性について浸透することなどを目的として挙げた。例えば、地域のふれあいサロンや通いの場を地域包括支援センターの保健師が訪問し、フレイル予防啓発活動を行ったり、通いの場などを活用した健康教育や相談の実施、健康状態などの把握についても推奨している。

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5：フレイル健診：後期高齢者の新質問票

　令和2年（2020年）4月から新たに施行された「高齢者の保健事業と介護予防の一体的実施」に関連して、まずは後期高齢者向けの新質問票が作成された（表1）^3）。これが、いわゆる『フレイル健診』といわれるものである。

　質問票の構成については、フレイルなど高齢者の特性を踏まえて健康状態を総合的に把握するという目的から、（1）健康状態、（2）心の健康状態、（3）食習慣、（4）口腔機能、（5）体重変化、（6）運動・転倒、（7）認知機能、（8）喫煙、（9）社会参加、（10）ソーシャルサポートの10類型（計15項目）の質問で構成された。

　作成にあたって配慮された点は以下の5つである。

1. 特定健康診査の「標準的な質問票」は、メタボリック症候群をチェックする内容も多く含まれていた。それに代わるものとして、後期高齢者に対する健康診査（健診）の場で質問票を用いた情報収集・問診を実施し、高齢者の特性を踏まえた幅広い視点での健康状態を総合的に把握できるようにする。
2. 診療や通いの場等においても質問票を用いて健康状態を評価することにより、住民や保健事業・介護予防担当者等が高齢者のフレイルに対する関心を高め、生活改善を促すことが期待される。
3. 質問票の回答内容と国保データベース（KDB）システムから抽出した健診・医療・介護情報を併用し、高齢者を必要な保健事業や医療機関受診につなげ、地域で高齢者の健康を支える。
4. 保健指導における健康状態のアセスメントとして活用するとともに、行動変容の評価指標として用いる。
5. KDBシステムにデータを収載・分析することにより、事業評価を実施可能とし、PDCAサイクルによる保健事業に資する。

6：かりつけ医におけるフレイル健診の活用および多領域との連携

　日本老年医学会は、かかりつけ医が質問票の回答にどのように対応するべきかを示す目的で「かかりつけ医のための後期高齢者の質問票対応マニュアル」を作成し、HP上で公開しているので参考にされたい（図4）^4）。このフレイル健診（後期高齢者の質問票）に関して、多領域の質問項目になっていることから、専門職との連携が必要になってくる。また、個別の質問項目に限らず、総合的なフレイルの状況を把握し、必要に応じて専門医、専門職種、専門施設、市町村の担当部署（医療専門職等）と連携することが求められる。

【身体的フレイル】

• 特定の臓器別疾患は該当する診療科
• 複雑な多病と関連した病態：専門性を持った医師がいる施設（老年内科、内科、総合診療科など）
• ロコモティブシンドローム：整形外科
• ポリファーマシー：薬剤師

【精神的フレイル】

• 精神科、老年内科、神経内科、認知症サポート医、公認心理師など

【社会的フレイル】

• 居住地区の地域包括支援センター（院内のソーシャルワーカーや診療所のスタッフが地域包括支援センターへ連絡し、該当する高齢者と面談してもらうことが望ましい）、福祉課など

【オーラルフレイル】

• 歯科、管理栄養士、言語聴覚士などによる嚥下リハ対応施設など

【喫煙】

• 禁煙外来、呼吸器内科など

　また、本質問票を活用するにあたり、以下の点に関しても配慮しながら推し進めるべきである。

1. 対象者本人の安心・楽しみ・社会とのつながり等、ポジティブな要素を重視して、健康管理の大切さを本人自身に実感できるよう声かけをする必要がある。
2. 生活の中で「ご本人のできること」に着目し、それを促し維持させ、さらには増やしていくという観点から行動目標を設定する。
3. コーピング（問題に対処する能力）が重要であり、何歳になっても工夫の余地があることに気づくことが大切である旨、対応していく。
4. 質問項目ごとに医学的なアドバイスするのではなく、総合的な視点からアドバイスするよう心掛ける。
5. 本人によるセルフケアだけでなく、家族や周囲の支援（保健サービス等）活用を適切に組み合わせる。
6. 医療機関へのつなぎ、他の保健事業との連携や移行なども含め、対象者の状況に応じ柔軟に実施することが必要である。

7：フレイル健診をどう活用するか：質問票の活用場面や支援内容

　本質問票を用いた評価は、以下の場面での活用が期待されている。

　まずは、①健診の際に活用されることを想定しているが、②並行して、市町村の介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）における通いの場、さらには③かかりつけ医の医療機関など、様々な場面で健康状態が評価されることが期待される。

　今回の新制度「一体的実施」において、市町村ではKDBシステムにより、高齢者の医療・健診・介護情報等を一括して把握できるようになる（図2下図）。フレイル健診としての新質問票の情報に、KDBシステムから抽出した医療、健診、介護情報を組み合わせることで、高齢者の健康状態を多面的に捉えることが可能となる。たとえば、受療状況（未受診、中断を含む）、服薬状況についてはKDBを参照することとし、本人からの聞き取りの負担の軽減と客観性を担保することとしている。さらに、フレイル健診の回答結果は、KDBシステムに登録されていく。このフレイル健診データとKDBシステムの突合された複合的なデータを活用することで、市町村などの保険者単位よりももっと細分化された地区別分析、都道府県単位の集計・同規模保険者単位の集計・全国集計との比較、経年変化、性・年齢別の分析など、様々な角度からの分析が可能となり、地域における健康課題を整理・分析することができる。

8：新制度における「通いの場」の位置づけ

　高齢者に対する支援内容として、①個別支援（ハイリスクアプローチ）と②通いの場等への積極的な関与等（ポピュレーションアプローチ）の双方の取組が必要になってくる。そこで、健康づくり･フレイル予防のために、高齢者の通いの場の設置および互助への発展が大きな鍵にもなる。「通いの場」の整備費用は2018年度から実施されている「インセンティブ交付金（保険者機能強化推進交付金）」の対象として、各地での整備が促進されている。2019年に厚労省が策定した「これからの地域づくり戦略」では、地域の高齢者に通いの場などに集ってもらうための情報共有の一環として、軽い体操をはじめ、各地で様々な工夫を施した取り組みが掲載されている。通いの場が地域在住高齢者を支える「互助の基盤づくり」に発展していくことが大きく期待される。介護が必要となっても可能な限り住み慣れた地域での生活を可能とする地域包括ケアシステムの5つの要素の活用により、高齢者の生活基盤となる【住まい】を真ん中に置き、公的な【医療】及び【介護】のサービス提供だけなく、【予防】につながる「通いの場」、そして身近な地域住民の助け合い（互助）を軸とする【生活支援】が望まれ、さらなる深化が必要とされている。健康寿命をさらに延伸するために、運動･口腔･栄養等のフレイル対策を含む疾病予防･重症化予防に係る保健事業と介護予防の一体的な実施による効果的な健康づくりにつながることを狙い、まさに通いの場が拠点になっていくことは間違いない。

9：さいごに：「社会的処方」の重要性

　フレイル健診（後期高齢者の質問票）の目的は、フレイルなど高齢者の特性を踏まえた健康状態を問診により総合的に把握することである。従って、まさにかかりつけ医（診療所および病院も含めた医療機関含む）に期待されることは大きい。フレイルは高齢者で生理的予備能が低下した要介護状態の前段階で、適切な介入により改善が期待できる。また、身体的、精神的、社会的など多面的要素からなり、各要素で評価・指導方法も異なるため、包括的な視点で通常の診療や患者教育の中に取り入れて頂くことが期待される。

　最後に強調しておきたいことが「社会的処方：social prescribing、social prescription」である。我々医療専門職および医療機関が、患者の健康問題の原因や治療の妨げとなる可能性のある社会的課題を診断（その課題の存在を把握）し、第三者機関で社会資源の提供を受けるように、患者やその支援者に指示することである^5）。医師による通常診療の中で、医学的な診断や治療を進めると同時に、フレイル健診により包括的な視点の情報を得ることが出来る。そのなかで、地域の様々な社会資源等に紹介する必要性が必ず出てくる。例えば、地域包括支援センターや自治体行政高齢部門、一般介護予防事業・介護予防・生活支援サービス事業等、市町村保健部門が実施する重症化予防事業、市町村生涯学習部門が実施する事業（生涯学習講座、保養施設利用促進事業等）、介護サービス会社（食事宅配サービス、訪問介護サービス等）など、様々である。我々医療従事者は各疾患や病態の診断や治療だけではなく、普段からこのような地域資源をしっかりと把握し、良いタイミングでつなげていけるように心掛けたい。

文献

• 1）厚生労働省：高齢者の特性を踏まえた保健事業ガイドライン第2版. （PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
• 2）厚生労働省：高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関するこれまでの経緯等（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
• 3）厚生労働省：後期高齢者の質問票の解説と留意事（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
• 4）日本老年医学会：かかりつけ医のための後期高齢者の質問票対応マニュアル（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）
• 5）一般財団法人オレンジクロス：日本版「社会的処方」のあり方検討事業委員会報告書2018年度（PDF）（外部サイト）（新しいウインドウが開きます）

プロフィール

飯島　勝矢（いいじま　かつや）

東京大学高齢社会総合研究機構 機構長
未来ビジョン研究センター 教授

最終学歴

1990年　東京慈恵会医科大学卒

主な職歴

千葉大学医学部附属病院循環器内科 入局、東京大学大学院医学系研究科加齢医学講座 助手、同講師、米国スタンフォード大学医学部研究員を経て、2016年　東京大学高齢社会総合研究機構教授　2020年　東京大学高齢社会総合研究機構 機構長・未来ビジョン研究センター教授　現在に至る　内閣府「一億総活躍国民会議」有識者民間議員、厚生労働省「高齢者の保健事業と介護予防の一体的な実施に関する有識者会議」構成員、厚生労働省「全国在宅医療会議」構成員、厚生労働省「人生100年時代に向けた高齢労働者の安全と健康に関する有識者会議」構成員、日本学術会議「臨床医学委員会 老化分科会」ボードメンバー　専門分野　老年医学、老年学（ジェロントロジー：総合老年学）特に、健康長寿実現に向けた超高齢社会のまちづくり、地域包括ケアシステム構築、フレイル予防研究と地域実装、在宅医療介護連携推進と多職種連携教育、大学卒前教育

主な著書

「老いることの意味を問い直す～フレイルに立ち向かう～」（クリエイツかもがわ）、「東大が調べてわかった衰えない人の生活習慣」（KADOKAWA）、「健康長寿　鍵は"フレイル"予防～自分でできる3つのツボ～」（クリエイツかもがわ）、「オーラルフレイルQ&A－口からはじまる健康長寿－」（医学情報社）、「マンガでわかるオーラルフレイル」（共著、主婦の友社）、「在宅時代の落とし穴　今日からできるフレイル対策」（KADOKAWA）